Диссертация (1140306), страница 21
Текст из файла (страница 21)
В первую группу вошли 88человек, у которых в комплекс лечения включили внутрисуставныеинъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы (PRP), изготовляемойпо технологии «YcellBio Medical Co.Ltd» (Южная Корея) в пробирках«Ycellbio Tube» на центрифуге Apexlab 80-2S.Для избрания оптимального интервала между инъекциями PRP былопроведенодополнительнопредварительноеисследование,входекоторого сравнили результаты лечения 25 пациентов с гонартрозом,которым PRP в коленный сустав вводили троекратно с интервалом 1неделя, и сопоставимой группы из 25 пациентов, которым PRP вводили145также троекратно, но с трехнедельным интервалом. Выявлено, что при 1недельном интервале быстрее удается достигнуть анальгетическогоэффекта, хотя он и оказывается немного менее пролонгированным, чтовыявляется к 1 году наблюдения. Динамика средних показателей поWOMAC для пораженного коленного сустава не имела значимойзависимости от продолжительности интервалов между инъекциями.
Всвязи с этим для своих пациентов со сниженной физическойактивностью, предъявлявших основные жалобы на боль, мы избралитроекратное введение PRP с интервалом между инъекциями 1 неделя.Во вторую группу вошли 102 пациента, которым в качествевнутрисуставной терапии применили препарат гиалуроновой кислоты –ферматрон-плюс – по такой же схеме (3 инъекции с интервалом 1 неделя)Третью группу составили 122 пациента, которым не проводиливнутрисуставную терапию, ограничившись «базовым» курсом лечения.Все группы были сравнимы по возрасту, полу, степени тяжестипоражения коленного сустава (рентгенологическая стадия, степеньхондромаляции) и начальным значениям исследуемых параметров (больпо ВАШ, функция по WOMAC, амплитуда движений).Санационная артроскопия в качестве первого этапа лечения былавыполнена 36,3 % пациентам в 1 группе, 43,1 % - во 2 группе и 47,5 % - в3 группе. Показаниями служили более выраженные болевой синдром иограничения движений.Сравнение проводили как между группами наблюдения, так ивнутри каждой группы, определяя влияние санационной артроскопии надостигнутые результаты.Болевой синдром в всех группах находился в диапазоне «сильнаяболь», превышая 65 баллов по ВАШ.
Уже к 6 мес наблюдения онзначительно снизился, причем в 1 группе – в наибольшей степени (на85,7 % от начального уровня, или в 7,0 раза), что в 1,6 раза лучше, чем во2 группе и в 3,3 раза, чем в 3 группе (p < 0,001). К 1 году в 3 группе146средний показатель интенсивности боли продолжал снижаться, а средниепоказатели в 1 и 2 группах повысились, однако у пациентов 1 группырост был незначительным, тогда как во 2 группе он составил 9 баллов поВАШ. Это говорит о том, что эффект внутрисуставной терапии привведении PRP более стойкий и сохраняется как минимум до 1 года,позволяя достигнуть среднего показателя интенсивности боли к этомусроку в 1,8 раза лучше, чем после инъекций гиалуроновой кислоты 92группа) и в 2,2 раза лучше, чем у пациентов без внутрисуставной терапии(3 группа) (p < 0,001).Зависимости динамики снижения боли от возраста пациентов неотмечено.Влияние ИМТ выявлено только для 1 и 2 групп, в которых проводили внутрисуставную терапию, причем в большей степени – при введении(1PRPгруппа),когда с увеличением ИМТ соответственно снижалсяанальгетический эффект проводимого лечения.
При ожирении 3-4 степени средний показатель боли к концу наблюдения в 1 группе был больше,чем при нормальном ИМТ, в 2,3 раза, а во 2 группе – в 1,2 раза (p <0,001). У пациентов 3 группы анальгетический эффект не зависел отИМТ.Большое значение во всех группах имело включение в комплекслечения проведение санационной артроскопии, позволившей в результатедобиться внутри каждой группы снижения среднего показателя боли поВАШ на 74,0 балла (1 группа), 58,8 балла (2 группа) и 47,2 балла (3группа), переведя его из оценочных диапазонов «очень сильная боль» и«сильная боль» в диапазон «умеренная боль», а у 81,3 % пациентов 1группы, лечение которых проводили с выполнением артроскопии, больбыла купирована (меньше 5 баллов по ВАШ).Ограничение амплитуды движений в пораженном коленном суставе отмечено у 189 пациентов (60,6 %), и доля таких пациентов в группах наблюдения была примерно одинаковой, составив от 57,4 % (3 груп-147па) до 63,6 % (1 группа).
Начальный средний показатель ограниченийтакже существенно не отличался, находясь в диапазоне от 1,55 до 1,60баллов по ШВО, что соответствует среднему положению междуоценками «умеренное» (1 балл) и «выраженное» (2 балла) ограничение. К6 мес наблюдения средний показатель в 1 группе составил 1,05 балла, чтона 0,16 балла лучше, чем во 2 группе, и на 0,38 балла – чем в 3 группе.Возраст пациентов в 1 и 2 группах не оказал влияние на динамикуамплитуды движений, тогда как в 3 группе среди пациентов старше 75 летбыл получен результат в 2,0 раза (p < 0,001) лучше, чем у более «молодых».Отчетливая зависимость изменений амплитуды движений от ИМТотмечена у пациентов 3 группы, когда при ожирении 3-4 степениснижения амплитуды движений удалось добиться в меньшей степени,чем при нормальном ИМТ, в 3,1 раза (p < 0,01).
В 1 и 2 группах этовлияние было не столь существенным, хотя при ожирении 3-4 степенитакже получены несколько худшие результаты. В то же время, при всехвариантах ИМТ достигнутые средние показатели увеличения амплитудыдвижений в 1 группе были лучше, чем во 2 группе, в 1,3-1,6 раза, в товремя как преимущество перед пациентами 3 группы при нормальномИМТ составило 2,1 раза, а при ожирении 3-4 степени – 5,8 раза (p <0,001).Санационная артроскопия оказала большое положительное влияниена достигнутые результаты, позволив увеличить амплитуду движений в 1группе на 56,2 %, во 2 группе – на 46,7 %, и в 3 группе – на 18,2 %.Следует, однако, отметить, что в 1 группе даже без артроскопииамплитуду движений удалось увеличить на 20,9 %, тогда как в другихгруппах при отсутствии артроскопии положительных сдвигов былиминимальны (5,8 % во 2 группе и 2,8 % - в 3 группе).Определение состояния коленного сустава по WOMAC к началулечения показало практически одинаковые «стартовые» позиции во всехгруппах – от 57,7 до 61,9 балла, что соответствовало неудовлетворитель-148ной оценке.
К 6 мес средний показатель в 1 группе перешел в диапазон«отлично», во 2 группе – в диапазон «хорошо», отличаясь, правда, от 1группы всего на 3,1 балла, а в 3 группе –в диапазон «удовлетворитель-но», отличаясь от 1 группы в 2,8 раза, и от 2 группы – в 2,1 раза (p <0,001). К 1 году наблюдения средние показатели в 1 и 3 группах ухудшились незначительно (соответственно на 2,9 и 4,1 балла), а во 2 группе – в1,8 раза (p < 0,001), что говорит об угасании достигнутого к 6 месэффекта.Возрастные различия не показали влияния на оценки по WOMAC.Влияние ИМТ в 3 группе не прослеживалось, а во 2 группе вхудшую сторону отличался только результат у пациентов с ожирением 34 степени (на 9,0 % по сравнению с нормальным ИМТ), тогда как в 1группе это отличие составило 14,7 %.
В целом как PRP-терапия (1группа), так и внутрисуставное ведение гиалуроновой кислоты (2-ягруппа) показали тем большее преимущество, чем ближе к норме былИМТ у пациентов: при ИМТ, соответствующем норме, улучшениепоказателей WOMAC в 1 и 2 группах было больше, чем в 3 группе,соответственно на 41,9 % и 20,0 %, тогда как при ожирении 3-4 степениразница составила уже 24,9 % и 8,7 %.Санационнаяартроскопияпозволиласущественноулучшитьрезультаты, причем в наибольшей степени это влияние проявилось в 1группе, где средний показатель WOMAC был лучше, чем у пациентов,которым артроскопию не проводили, в 10,4 раза (p < 0,001), тогда как во2 группе – только в 3,8 раза, а в 3 группе – в 2,8 раза, что говорит опреимуществе сочетания артроскопии с внутрисуставной терапией сприменением PRP.
Обращает снимание, что во 2 группе даже выполнениеартроскопии позволило получить результат лишь на уровне техпациентов 1 группы, которым артроскопию не выполняли.Оценка результатов лечения, проведенная по шкале вербальнойоценки (ШВО), подтвердила преимущество комплексной методики,149использованной в лечении пациентов 1 группы, где хорошие и отличныерезультаты были достигнуты в 94,3 % случаев, тогда как во 2 группе –только в 86,3 %, а в 3 группе – в 79,5 %. В итоге средний балл в 1 группепревысил отметку «хорошо» (2 балла) на 0,38 балла, аналогичныйпоказатель во 2 группе уступил 0,18 балла, а в 3 группе оказался равен2,0.Возраст оказал влияние на оценку результатов только в 3 группе, гдесредний показатель у пациентов старше 75 лет оказался ниже 2 баллов(1,91), уступив 0,16 балла более «молодому» контингенту.
Припроведении в комплексе лечения внутрисуставной инъекционной терапии(группы 1 и 2) не выявлено зависимости результатов от возраста.Зависимость оценки результата от ИМТ прослеживалась во всехгруппах, причем примерно в одинаковой степени. По мере увеличенияИМТ от нормы до ожирения 3-4 степени средняя оценка постепенноснижалась и в результате разница составила в 1 группе 1,05 балла, во 2группе – 0,93 балла, и в 3 группе – 1,07 балла.Санационная артроскопия позволила добиться лучших результатовпо сравнению с теми, кому артроскопию не выполняли, во всех группах в1,3 раза (p < 0,01). При этом после артроскопии во всех группах средняяоценка превысила отметку «хорошо», а без артроскопии во 2 и 3 группахоказалась ниже этого рубежа (соответственно 1,93 и 1,78 балла).Итоговый результат (ИР) показывал, насколько оправдалисьожидания пациентов, принятые за 100 %.
В 1 группе ожидания были взначительной степени превышены (106,6 %), во 2 группе результатпримерно соответствовал ожиданиям (100,9 %), а в 3 группе – неоправдал ожиданий (90,4 %).Эта закономерность прослеживалась вне зависимости от возраста,среди пациентов как моложе, так и старше 75 лет. В то же время, средипациентов старше 75 лет во всех группах ожидания оправдывались вбольшей степени, что можно объяснить заниженными запросами в150отношении функционального состояния коленного сустава и сниженнойфизической активностью.В отношении зависимости итогового результата от ИМТ получены,казалось бы, неожиданные результаты, говорящие о том, что приожирении 3-4 степени средние показатели ИР во всех группах не ниже, авыше, чем при избыточном весе, и сопоставимы с показателями упациентов с нормальным ИМТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
