Диссертация (1140306), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Показания к операции (по методике А.В.Лычагина)у пациентов, которым было предложено ТЭКС.Опрос показал, что из 70 пациентов, которым было предложено ТЭКСбез достаточных показаний (оценка менее 13 баллов по методикеА.В.Лычагина),послепроведенногокурсалеченияпродолжалирассматривать этот вопрос лишь 15 человек (21,4 %), причем в основном этобыли пациенты 3 группы, которым не проводили внутрисуставнуюинъекционную терапию (13 человек из 28, или 46,4 %), тогда как в 1 группеотказались от эндопротезирования все (100 %), а во 2 группе – 22 человека из24 (91,7 %) (рис.6.26).2830242520181315ПродолжаютрассматриватьвозможностьТЭКС1050Всего былоранеепредложеноТЭКС201 группа2 группа3 группаРисунок 6.26. Отношение к ТЭКС пациентов, которым эндопротезирование былопредложено без достаточных оснований, к моменту окончания наблюдения.137Из 108 человек с более тяжелыми поражениями суставов, у которыхбыли объективные показания к ТЭКС (оценка более 12 баллов по методикеА.В.Лычагина),послепроведенногокурсалеченияпродолжалирассматривать этот вопрос 39 человек (36,1 %), что означает значительноесубъективное улучшение состояния как минимум у остальных 63,9 %(рис.2.27).4540403632353025Всего былоранеепредложеноТЭКС25ПродолжаютрассматриватьвозможностьТЭКС20159105501 группа2 группа3 группаРисунок 6.27.
Отношение к ТЭКС пациентов, которым эндопротезирование былопредложено по объективным показаниям, к моменту окончания наблюдения.При этом в наибольшей степени проведенное лечение явилосьальтернативой эндопротезированию у пациентов, которым проводиливнутрисуставную инъекционную терапию: в 1 группе у 86,1 %, во 2 группе –у 77,5 %. В то же время в 3 группе наблюдения, несмотря на то, что у частипациентов была выполнена санационная артроскопия, 25 человек из 32 (78,1%) продолжали рассматривать возможность ТЭКС, так как не получилиполного удовлетворения достигнутым результатом.Таким образом, если рассматривать результаты данного опроса спозиций оценки эффекта проведенной внутрисуставной терапии, то из 118пациентов (в совокупности 1 и 2 групп), которые ранее рассматриваливозможность выполнения предложенной им операции ТЭКС, в 42 случаяхоперациябылапредложенабездостаточныхоснований,ипосле138проведенного курса лечения, включающего внутрисуставные инъекции PRPили гиалуроновой кислоты, только двое (4,8 %) продолжали рассматриватьвозможность выполнения ТЭКС.
В 3 группе, где внутрисуставную терапиюне проводили, таких наблюдений было только 13 из 28 (46,4 %).По подтвержденным в ходе нашего обследования объективнымпоказаниям ТЭКС было предложено 76 пациентам (совокупно 1-й и 2-йгрупп), которым в ходе комплексного лечения выполняли внутрисуставныеинъекции. Из них к концу наблюдения продолжали рассматриватьвозможность ТЭКС 14 человек (18,4 %), причем в 1 группе эта доля (13,9 %)была в 1,6 раза меньше, чем во 2 группе (22,5 %) (р < 0,001).Если рассматривать результаты этого опроса с позиций оценки влияниявыполненной в начале лечения санационной артроскопии, то в 1 группе из54 пациентов артроскопия выполнена у 32, и ни один через 1 год не изъявилжелания обсуждать вопрос выполнения ТЭКС в ближайшем будущем (0 %).Во 2 группе из 64 пациентов санационная артроскопия выполнена в 44наблюдениях, и только в 2 случаях (4,5 %) операция ТЭКС не была снята сповестки дня.
В 3 группе у 60 пациентов выполнено 42 операцииартроскопии, и обсуждать возможность ТЭКС через 1 год были готовы 18человек (42,9 %), тогда как без артроскопии таких пациентов было 14 из 18(77,8 %) (табл.6.2).Таблица 6.2. Отношение пациентов к предложенному ТЭКС через 1 год.Кол-во пациентов,которым выполнилисанационнуюартроскопию:Кол-во пациентов,согласившихся на проведениекомплексного лечения вместоранее предложенного ТЭКС1 группа(n = 54)ТЭКС предложено без18Кол-во пациентов,которым невыполнилисанационнуюартроскопию:Из них готовыИз них готовыобсуждатьобсуждатьвозможностьвозможностьВсего выполнения Всего выполненияТЭКС послеТЭКС послепроведенногопроведенноголечениялечения50130139достаточных оснований2 группа(n = 64)3 группа(n = 60)Всего(n = 178)Предложение ТЭКСобосновано3627095 (55,6 %)ТЭКС предложено бездостаточных оснований2415092 (22,2 %)Предложение ТЭКСобосновано40292 (6,9 %)117 (63,6 %)ТЭКС предложено бездостаточных оснований28134 (30,8 %)159 (60,0 %)Предложение ТЭКСобосновано322922 (75,9 %)33 (100 %)ТЭКС предложено бездостаточных оснований70334 (12,1 %)3711 (29,7 %)Предложение ТЭКСобосновано1088524 (28,2 %)2315 (65,2 %)Эти наблюдения говорят не о полном и окончательном отказе отвозможного эндопротезирования коленного сустава, а лишь о том, что какминимум на 1 год этот вопрос снят с повестки дня, пациент удовлетворенрезультатом лечения и не рассматривает возможность выполнения ТЭКС вближайшем будущем.При отсутствии достаточных оснований к ТЭКС проведенная терапияожидаемо значительно чаще явилась альтернативой эндопротезированию.После выполненной артроскопии таких пациентов было 29 из 33 (87,9 %),причем в 1 и 2 группах эта доля составила 100 %.
Из 48 пациентов, которымартроскопию не выполняли, отсрочить или избежать ТЭКС удалось в 37наблюдениях (77,1 %) – в 1 группе доля таких случаев составила 100 %, во 2группе – 81,8 %, в 3 группе – 62,5 % (рис.6.28).14040После артроскопииБез артроскопии3735353029302525202015151315151091055450092 группаНе отказались от ТЭКС3 группаВсего11201 группа 2 группа 3 группа0Отказались от ТЭКС1 группа409Отказались от ТЭКСВсегоНе отказались от ТЭКСРисунок 6.28.
Влияние артроскопии на отношение к ТЭКС пациентов,которым эндопротезирование было предложено без достаточных оснований.Из пациентов, которым ТЭКС было объективно показано, послевыполненной артроскопии отказались от эндопротезирования 71,7 % (61человек из 85), причем в 1 группе – 100 %, во 2 группе – 93,1 %, а в 3 группе– только 24,1 %, что еще раз подтверждает эффективность проводимойвнутрисуставной терапии, и прежде всего – PRP в комплексном леченииостеоартрозов коленного сустава.
Не выполняли артроскопию 23 пациентам,которым объективно было показано ТЭКС. Из них только в 8 случаях (34,8%) проведенное лечение явилось временной альтернативой ТЭКС, и все ониотносятся к пациентам, которым проводили внутрисуставную инъекционнуютерапию: в 1 группе – 4 из 9 наблюдений (44,4 %), во 2 группе – 4 из 11случаев (36,4 %) (рис.6.29).14170После артроскопииБез артроскопии1661151460125010408830272722247654204471003220001 группа 2 группа 3 группаОтказались от ТЭКСВсегоНе отказались от ТЭКС1 группа 2 группа 3 группаОтказались от ТЭКСВсегоНе отказались от ТЭКСРисунок 6.29.
Влияние артроскопии на отношение к ТЭКС пациентов, которымэндопротезирование было предложено по объективным показаниям.Таким образом, наши исследования показали:- курс внутрисуставных инъекций при гонартрозе (1-я и 2-я группынаблюдения) существенно улучшает результаты лечения по сравнению сбазовой системной противовоспалительной и хондропротекторной терапией (3я группа);- внутрисуставная PRP-терапия (1-я группа) имеет более выраженный иболее пролонгированный эффект, чем применение препаратов гиалуроновойкислоты (2-я группа);- включение в комплекс лечения в качестве первого этапа санационнойартроскопии имеет несомненное преимущество и значительно улучшаетрезультаты во всех группах наблюдения;- достигнутые результаты не имеют доказанной зависимости от возрастапациентов – хороший и отличный эффекты достижимы даже в весьмапреклонном возрасте;- соответствие ИМТ норме является оптимальным условием дляуспешного лечения гонартроза, однако отрицательное влияние повышения142ИМТ отчетливо прослеживается лишь при ожирении 3-4 степени; в случаяхповышенного веса или даже ожирения 1-2 степени снижение результатов неочень существенно;- включение внутрисуставной PRP-терапии в комплекс леченияпозволило на фоне объективных показаний к эндопротезированию коленногосустава снять актуальность вопроса о ТЭКС у всех пациентов послевыполненной санационной артроскопии и в 44,4 % случаев, когдаартроскопию не проводили.143ЗАКЛЮЧЕНИЕ.Проведено лечение 312 пациентов нетрудоспособного возраста,страдающих остеоартрозом коленного сустава II-III степени по рентгенологической классификации Kellgren-Lawrence с болевым синдромом нениже 45 баллов по ВАШ и оценкой функции коленного сустава не ниже45 баллов по WOMAC.
Преобладали женщины (81,4 %), средний возрастсоставил 68,5 лет, причем в возрасте старше 75 лет было 41,3 %пациентов.Ранее 91,7 % пациентов проходили лечение в других лечебныхучреждениях, в ходе которого в 243 случаях (77,9 %) было предложенототальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС), причем 65человек от такой операции сразу отказались, а остальные 178 согласилисьна проведение курса лечения по нашей методике, собираясь в случаенеудовлетворенности результатом дать согласие на замену сустава.При обследовании выявлено 774 сопутствующих соматическихзаболеваний (в среднем по 2,38 на одного пациента), которые, согласнокритериям включения в исследование, находились вне стадии обостренияи не требовали интенсивного лечения. Несмотря на возраст, 19,9 %пациентов продолжали работать; степень физической активностиоценивалась как «средняя» (2,95 баллов по ШВО).Важным критерием считали индекс массы тела, который только в 17,6% случаев соответствовал норме; ожирение различной степени тяжестиотмечено в 48,7 % наблюдений.
Из инструментальных методов помиморентгенографии применили УЗИ (29,5 %) и МРТ (79,8 %), а также у 134пациентов (42,9 %) – санационно-диагностическую артроскопию, чтопозволило достоверно определить степень поражения суставного хряща.Хондромаляция IV степени по классификации ICRS отмечена в 34,6 %наблюдений, III степени – в 52,6 %. Согласно критериям включения, висследование не вошли пациенты, у которых имелись абсолютныепоказания к артроскопии (повреждения менисков с дислокацией крупных144фрагментов и «блоком» сустава, выраженная нестабильность, показанияк реконструктивным операциям). Все артроскопические операции носилисанационно-диагностическийхарактер(визуализация,дебридмент,обработка пораженной хрящевой поверхности, абразия субхондральнойкости при ее обнажении) и проводились под местной и внутрисуставнойанестезией с общей медикаментозной седацией.Лечение проводилось комплексно, с использованием артроскопии,внутрисуставной инъекционной терапии, системного медикаментозноголечения (НПВС, хондропротекторы).
Наблюдение проводили в течение 1года с обязательными визитами через 1 мес, 6 мес, 12 мес. Началомнаблюдения в 1 и 2 группах считали выполнение первой внутрисуставнойинъекции, в 3 группе – первым приемом назначенного нами препарата.В качестве контроля определяли интенсивность боли и функциюсустава по шкалам ВАШ и WOMAC, ограничения амплитуды движений впораженном суставе. Оценку результатов проводили по 4-х балльнойшкале вербальной оценки (ШВО) и по разработанной на нашей кафедреметодике определения оправданности ожиданий пациента на основе«итогового результата» (ИР), который при превышении ожиданий былбольше, а при неудовлетворенности – меньше 100 %.Полученные данные были подвергнуты статистической обработке.Было выделено 3 группы наблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
