Диссертация (1140306), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Материалы диссертации используются также вучебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургиикатастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовскийуниверситет).Апробация работы.Основные положения диссертации включены в материалы III конгресса«Медициначрезвычайныхситуаций.Современныетехнологиивтравматологии и ортопедии» (Москва, 2018).Они также обсуждены на совместном заседании коллективов РузскойРБ и клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов.Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедрытравматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им.И.М.Сеченова (Сеченовский университет), клиники травматологии, ортопедии и патологии суставов УКБ № 1, клиники ГКБ № 67им.Л.А.Ворохобова и ГКБ им.С.П.Боткина г.Москвы.Личный вклад автора.Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и созданиидизайна исследования, определении цели и задач.
Им лично проведенолечение всех пациентов, вошедших в группы наблюдения, включаяклинико-инструментальное обследование, выполнение артроскопическихопераций, внутрисуставные инъекции, этапный контроль, анкетирование.8Он провел также анализ полученных результатов, их статистическуюобработку, сформулировал выводы и практические рекомендации.Публикации результатов исследования.По материалам диссертации опубликованы 3 печатных работы вжурналах, рекомендованных ВАК, отражающие сущность, результаты ивыводы диссертации.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Диссертационнаяработасоответствуетпаспортуспециальности14.01.15 «травматология и ортопедия», а именно посвящена методамдиагностики и лечения остеоартроза коленного сустава, что будетспособствоватьсохранениюздоровьянаселения,восстановлениютрудоспособности, сокращению продолжительности и улучшению качествалечения. Области исследования: разработка и усовершенствование методовдиагностики и лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательнойсистемы и внедрение их в клиническую практику.
Задачи и положения,выносимые на защиту диссертации, соответствуют формуле специальности14.01.15 – «Травматология и ортопедия». Результаты проведенногоисследования соответствуют специальности 14.01.15 пунктам 1, 3, 4паспорта специальности «Травматология и ортопедия».Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 201страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 главсобственныхисследований,заключения,выводов,практическихрекомендаций и списка литературы, содержащего 454 источника, 170 –отечественных и 284 – зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 103рисунками и 10 таблицами.9ГЛАВА 1. ОСТЕОАРТРОЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА –ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).Из всех заболеваний опорно-двигательной системы остеоартрозявляется самым распространенным.
До 80 % и более населения в той илииной степени сталкиваются с проблемой боли и дисфункции в суставах,причем, несмотря на то, что в XXI веке остеоартроз заметно «помолодел»,все же наиболее предрасположенным к развитию этого заболеванияконтингентомостаютсялицапожилогоистарческоговозраста[8,10,56,59,115,150,151,161, 191,367].Боль и дисфункция пораженного сустава – не единственная проблема,сопровождающая остеоартроз.
Регулярный прием обезболивающих ипротивовоспалительныхпрепаратовнежелательныхпоявлениеявлений,вызываетирядобострениепобочныхсопутствующихзаболеваний, особенно у пожилых, что в свою очередь требует лечения[372,390,436,440,449]. У пациентов снижается трудоспособность, имприходится уменьшать свою физическую активность, что не может неотразиться на качестве жизни. Таким образом, остеоартроз является нетолькомедицинской,требующейнопостоянногоисоциально-экономическойвниманиянапроблемой,государственномуровне[7,14,31,80,88,110,133,140,170].Наиболеечастопоражаемымостеоартрозомсуставомявляетсяколенный, что обусловлено как его анатомическим строением, так иинтенсивностью испытываемых им нагрузок [14,72,143].1.1.
Основы патогенеза.Существует большое количество причин, вызывающих развитиеостеоартроза – от механических повреждений до системных заболеваний.Общепринятое деление остеоартроза на первичный (идиопатический) ивторичный достаточно условно, так как вряд ли можно себе представить уреального человека инволютивный процесс в «чистом виде», без10сопутствующих в течение жизни дополнительных факторов (травм,переохлаждений, гормональных сдвигов и т.д.). Большое число факторовриска – как тех, на которые можно воздействовать (модифицируемых):избыточный вес, хронические перегрузки, травмы, так и немодифицируемых(пол, возраст, врожденные ортопедические деформации, генетическаяпредрасположенность, системные заболевания и др.), обусловили широкуюраспространенность остеоартроза вообще, остеоартроза нижних конечностей,в частности, и конкретно остеоартроза коленного сустава [6,25,64,70,78,88,124,147,236,237,242,340,355,369, 444].Отмечено,чтосвозрастомраспространенностьостеоартрозавозрастает по экспоненте, и после 70-80 лет приближается к 100 %[6,73,143].Одним из ведущих и, к сожалению, все более распространяющихсямодифицируемых факторов риска развития остеохондроза, являетсяизбыточный вес.
У пациентов с ожирением имеет значение не толькоповышенная нагрузка на суставы нижних конечностей и позвоночник, но игормональный дисбаланс [124,143,371,384].Ведущим изменением в суставах при развитии остеоартроза являетсяпатология суставного хряща и субхондральной кости [25,70,110,144,266,399,443].Суставнойосуществляетсяхрящзалишенсчетпитающихдиффузиикаксосудов,состороныеготрофикаподлежащейсубхондральной кости, так и синовиальной жидкости. При поражениихряща он в значительной степени теряет свои свойства, в том числе –амортизационные,растрескивается.измененийнесколькомогутнеблагоприятноговоздействия.ХарактеротличатьсяТак,вилокализациязависимостинапример,отэтихвидапосттравматическиеизменения могут локализоваться в области кальцинированной хрящевойзоны и субхондральной кости (при интенсивном одномоментном ударе) илив поверхностных слоях хряща в виде косых трещин с образованием11лоскутовинебольшиххрящевыхфрагментов(прихроническойтравматизации) [28,35,112, 124,144,221].При поражении суставного хряща, связанным с непосредственнойтравмой,хроническойперегрузкой,инволютивнымивозрастнымиизменениями, системными нарушениями, хрящ не в состоянии в полноймере осуществлять свои амортизационные и перераспределяющие нагрузкуфункции, в связи с чем повышается нагрузка на субхондральную кость,которая постепенно склерозируется и в результате превращается всвоеобразную «пробку», отграничивающую суставной хрящ от подлежащейкостной ткани, что приводит к нарушению трофики и дальнейшейдеструкциисуставногогидрофильность,хряща.хрящХрящевойрастрескивается.матрикстеряетУсугубляютсясвоюпроцессыостеосклероза, повышается внутрикостное давление, являясь еще однойпричинойупорныхболей.Высвобождающиесяизразрушающейсяхрящевой ткани активные вещества, в том числе – литические ферменты, атакже прогрессирующая воспалительная реакция превращают синовиальнуюжидкость в агрессивную среду, в значительной степени не толькоутрачивающую свои положительные свойства, но и способствующуюусугублению суставной патологии, усилению боли [124,143,229,245,315,430,433].
В таком состоянии суставной хрящ не способен переносить дажесравнительно небольшие рабочие нагрузки, которые действуют на негоразрушительно [6,59,64]. Прогрессируют процессы деструкции хряща,развиваетсясуставнаяремодуляцияповерхностькостнойстановитсяткани.Формируютсянеровной,остеофиты,отмечаетсякистознаядегенерация в околосуставной зоне, импрессия костных компонентов сдеформацией оси конечности и выраженными нарушениями биомеханикидвижений [74,119,122,266,299,302].Поверхностьхрящевогодефектавдалекозашедшихслучаяхпредставлена склерозированной субхондральной костью, что исключаетвозможность каких-либо регенераторных процессов [28,74,104,122,218,253].12Ряд особенностей, отягощающих течение остеохондроза, имеет место улиц пожилого и старческого возраста. Инволютивные процессы, снижениерегенераторных возможностей организма, полиморбидность (избыточный вес,сосудистая недостаточность, сердечно-легочная и желудочно-кишечнаяпатология, трофические расстройства, сахарный диабет и др.) с ограничениемили исключением применения ряда лекарств (прежде всего – НПВС),ограниченная физическая активность, повышенный операционный рискобусловили выделение этих пациентов в особую группу, требующую особовзвешенного и осторожного индивидуального подхода к выбору лечебнойтактики.
В то же время, публикаций, поcвященных особенностям леченияостеоартроза у стариков, сравнительно немного [153,157,166,167,168,239,264,267,364,431,434,453].1.2. Диагностика и классификация.Безусловно ведущей жалобой у подавляющего большинства пациентовявляется болевой синдром, причем выделяют боль «стартовую» (приначале движения), при движениях с нагрузкой и без нагрузки, в покое, атакженочнуюболь.Симптоматическоелечение, направленноенакупирование боли, в ряде случаев позволяет достичь временного эффекта, врезультате чего патогенетическая терапия своевременно не проводится, изаболевание прогрессирует [45,143,166,185,215,303,361,393].Болевой синдром нередко связан не только с патологическимиизменениямивнутрисуставныхструктур.Померепрогрессированияостеоартроза в процесс вовлекаются и окружающие сустав ткани. Возникаюттак называемые энтензопатии, характеризующиеся упорными болями преждевсего в области костных выступов, зонах прикрепления мышечных сухожилий.Следует отличатьтакие болиотболей, имеющихвнутрисуставноепроисхождение, так как это существенно может повлиять на лечебную тактику[32,38,178,241,297,310,442].13Важным показателем является амплитуда движений в суставе,которая может быть ограничена вначале из-за боли, а при дальнейшемпрогрессировании патологического процесса – вследствие постепенногоразрушениявнутрисуставныхструктур(менисков,связок,суставныхповерхностей), развития миогенных, тендогенных и артрогенных стойкихконтрактур [78,143, 186].Нестабильность в коленном суставе принято связывать прежде всего споследствиями достаточно тяжелых травм, сопровождающихся разрывамисвязочного аппарата (прежде всего – крестообразных и коллатеральныхсвязок),однаковдействительностинестабильностьприразвитииостеоартроза возникает практически в любом суставе.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
