Диссертация (1140306), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Во всех группах наблюдения прослеживается статистическизначимое снижение среднего балла по ШВО с увеличением ИМТ, а приожирении 3-4 степени во всех группах этот показатель оказался ниже 2баллов, соответствующих оценке «хорошо» (рис.6.18).129отлично32,82,62,862,581 группа2,62,52,322,42,22,212,2хорошо2 группа3 группа2,1321,821,811,81,651,61,431,41,2НормаИзбыточный весОжирение 1-2 стОжирение 3-4 стРисунок 6.18. Зависимость среднего балла оценкирезультатов лечения от ИМТ (в баллах по ШВО).Как видно из диаграммы, по мере увеличения ИМТ от нормы доожирения 3-4 степени средний балл у пациентов 1 группы последовательноснизился на 1,05 балла (в 2,7 раза), во 2 группе – на 0,93 балла (в 1,6 раза), а в3 группе – на 1,07 балла (в 1,7 раза) (р < 0,01).
Таким образом, можносчитать, что повышение ИМТ почти в равной степени неблагоприятновлияет на достигаемые результаты лечения пациентов с гонартрозом.Выполнениесанационнойартроскопиипозволилополучитьзначительно лучшие результаты также во всех группах наблюдения, причему пациентов 2 и 3 групп, которым артроскопию не выполняли, средний баллоценки результата лечения оказался ниже 2 баллов по ШВО (рис.6.19).отлично31 группа2,812,82,62 группа2,553 группа2,42,242,132,2хорошо21,931,781,81,6С артроскопиейБез артроскопииРисунок 6.19.
Зависимость среднего балла оценки результатов леченияот проведения санационной артроскопии (в баллах по ШВО).130Как видно из диаграммы, включение санационной артроскопии вкомплекс лечения позволило у пациентов 1 группы улучшить среднийпоказатель оценки по ШВО на 0,68 балла (в 1,3 раза), во 2 группе – на 0,62балла (в 1,3 раза) и в 3 группе – на 0,46 балла (в 1,3 раза) (р < 0,01).
Такимобразом, артроскопия оказывает существенное влияние на результаты привсех вариантах проводимой терапии.6.5. Итоговый результат (ИР).Через 1 год ожидания пациентов 1 группы оказались превышены(среднее значение ИР = 106,6 %). Это на 5,7 % больше, чем у пациентов 2группы (средний показатель 100,9 % говорит о том, что ожиданияоправдались, однако заметного их превышения не отмечено), и на 16,2 %больше, чем у пациентов 3 группы (их ожидания не оправдались, среднийпоказатель ИР = 90,4 балла) (рис.6.20).110106,6105100,91009590,49085801 группа2 группа3 группаРисунок 6.20. Итоговый результат (ИР) – средние показатели в % через 1 год.Анализ зависимости ИР от возраста пациентов показал, что во всехгруппах наблюдения пациенты старше 75 лет имели несколько лучшиепоказатели (рис.6.21).131109,41101 группа104,81052 группа3 группа101,6100,51009591,289,79085≤ 75 лет> 75 летРисунок 6.21. Зависимость среднего показателя ИР (в %) от возраста пациентов.В то же время, эти различия, хотя и статистически значимы количественно(р < 0,01), не меняют общей интерпретации полученных данных.
В обеихвозрастных подгруппах (как младше, так и старше 75 лет) средние показателиИР свидетельствуют, о том, что в 1 группе достигнутые результаты превзошли,во 2 группе – оправдали, а в 3 группе – не оправдали ожидания пациентов.Индекс массы тела не оказал такого же влияния на ИР, как наостальные исследуемые показатели, когда результаты ухудшались с ростомИМТ. Наоборот, у пациентов с ожирением отмечены наивысшие средниезначения ИР в 1 группе, и лишь немногим хуже, чем у пациентов снормальным ИМТ, во 2 и 3 группах (рис.6.22).1151 группа2 группа3 группа110,6110105,1105105,4104,2103,4102,5100,110098,49592,791,290,688,49085НормаИзбыточный весОжирение 1-2 стОжирение 3-4 стРисунок 6.22.
Зависимость среднего показателя ИР (в %) от индекса массы тела.132Эти наблюдения объясняются тем, что при ожирении физическаяактивность пациентов, как правило, снижена, и их запросы в отношениивосстановления функции коленного сустава существенно скромнее, чем,например, у пациентов с ИМТ, соответствующим норме. Среди пациентов сожирением статистически значимые отличия в пользу ИР при ожирении 1-2степени в 1 и 2 группах (где проводили внутрисуставную инъекционнуютерапию) объясняются тем, что на фоне более низких запросов былиполучены объективно лучшие результаты.Санационная артроскопия позволила получить самый высокийсредний показатель у пациентов 1 группы (112,8 %), когда ожидания былисущественнопревышены.Однакоивдругихгруппахвключениеартроскопии в комплекс лечения позволило в целом оправдать ожидания в 3группе (99,0 %) или даже несколько их превысить во 2 группе (102,5 %)(рис.6.23).115112,81 группа1101051002 группа3 группа103,1102,59999,795908582,680С артроскопиейБез артроскопииРисунок 6.23.
Зависимость среднего показателя ИР (в %)от проведения санационной артроскопии.Даже в тех случаях, когда проводимая пациентам 3 группы терапия, какэто было продемонстрировано выше, заметно уступала по эффективностидругим примененным схемам лечения, артроскопия помогла повыситьсредний показатель ИР на 16,4 %, максимально приблизив его к 100 %.133Примечательно, что, несмотря на то, что, как показали наши наблюдения,санационнаяартроскопиясущественноулучшаетрезультатылечения,выявлено:- курс внутрисуставной PRP терапии, проведенный без артроскопии,позволилдобитьсяпримернотакихжерезультатов,чтоикурсвнутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты после артроскопии(соответственно 103,1 % и 102,5 %);- курс внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты, проведенныйбез артроскопии, позволил добиться примерно таких же результатов, что икурсконсервативноголеченияпослеартроскопиибезприменениявнутрисуставных инъекций (соответственно 99,7 % и 99,0 %).Устойчивость полученных результатов.Сравнениепротяжениисреднихвсегозначенийпериодаисследованныхнаблюденияпоказало,показателейчтонанаилучшихрезультатов, как правило, удается добиться к 6 мес, а к 1 году по рядупозиций отмечено некоторое ухудшение.
В наибольшей степени этовыражено у пациентов 2 группы, у которых к году наблюдения по всемпоказателям отмечено статистически значимое ухудшение результатов.Это объясняется тем, что курс внутрисуставных инъекций гиалуроновойкислоты (2-я группа наблюдения) рекомендовано проводить 2 раза в год;через 6 мес достигнутый эффект снижается. Внутрисуставная PRP-терапия(1-я группа наблюдения) имела более устойчивый эффект: к 1 годуухудшение результатов по болевому синдрому было отмечено в меньшейстепени, чем во 2 группе, в 2,0 раза, а по суммарной оценке WOMAC – в 3,5раза (р < 0,001).
В отношении же ограничений амплитуды движений среднийпоказатель в 1 группе, в отличие от 2 группы, продолжал улучшаться. В 3групперезультатынезависелиотпродолжительностидействиявнутрисуставных инъекций, в связи с чем достигнутый эффект был хотя именее выражен, но более устойчив (рис.6.24).134121 группа1093 группа8610,12 группа4,54,142,92,52-1,3-2,9-0,60-2-4Боль (в баллах по ВАШ)Ограничения амплитудыдвижений (в % кначальному уровню)Оценка по WOMAC (вбаллах)Рисунок 6.24. Отличия средних результатов, зафиксированных к 1 году наблюдения,от аналогичных показателей, отмеченных к 6 мес.Сравнительныйанализполученныхданныхпозволилвыявитьопределенные закономерности (табл.6.1)Таблица 6.1. Динамика средних показателей в наблюдаемых группах.ПоказательОбщие результаты вгруппах к 1 годунаблюденияБоль поВАШВ 1 группе эффектлучше, чем во 2группе, в 1,7 раза, ичем в 3 группе – в2,1 разаАмплитудадвиженийВ 1 группе разницасо 2 группой 13,4 %и с 3 группой –26,8 %ОценкапоWOMACВ 1 группе эффектлучше, чем во 2группе, в 1,8 раза, ичем в 3 группе – в2,4 разаВлияние возрастаВлияние ИМТВлияние санационнойартроскопииНет зависимостиВ 1 группе принормальном ИМТснижение в 2,2-2,3раза больше всравнении сожирением; во 2-3группах – отличиянезначительныВо всех группахснижение на 23,235,2 балловВ 1-2 группах нет В 1-2 группах отличиязависимости; в 3незначительны, в 3 гргруппе результаты упри ожирении 3-4пациентов старше 75 степени результатлет лучше в 2,0 разахуже в 3,1 разаНет зависимостиОтличные результаты В 1-2 группах нетв 1 группе полученызависимости; в 3Оценкачаще, чем во 2 группе, группе у пациентовврачомв 1,3 раза, и чем в 3старше 75 летгруппе – в 1,8 разарезультат хужеОправдаВ 1 группе ИРВо всех группах унностьбольше, чем во 2пациентов старшеВо всех группахсущественноеулучшение, но в 3группе оно меньшев 3,1 раза, чем в 1группеВ 1 группе приУлучшение в 1ожирении 3-4 степенигруппе былорезультат хуже, чембольше, чем во 2при нормальном ИМТ,группе, на 9,2 %, ина 14,7 %; во 2 группечем в 3 группе – на– 9,0 %, в 3 группе25,7 %зависимости нетПри ожирении 3-4степени в 1,5-1,6раза хуже во всехгруппахВо всех группахоценка была лучшев 1,3 разаНетзакономерностиВо всех группахоценка135ожиданий (ИР)ОБЩИЙВЫВОДгруппе, на 5,7 %, ичем в 3 группе – на16,2 %Результаты леченияпациентов во 2группе хуже, чем в 1группе, но лучше,чем в 3 группе75 лет ИР вышеЗависимости неотмечено, нооправданностьожиданий упациентов старше75 лет вышестатистическизначимо лучшеСущественныеотличия результатовот нормального ИМТтолько при ожирении3-4 степениНесомненноесущественноепреимущество вовсех группахнаблюдения6.6.
Альтернатива эндопротезированию.К сожалению, отсутствие на данный момент единого универсальногоподхода к определению показаний к эндопротезированию коленного суставане позволяет априорно считать все полученные нашими пациентами вразличных других лечебныхучреждениях рекомендациипозаменепораженного коленного сустава объективными и обоснованными. Поднашим наблюдением находилось 178 пациентов, которым ранее былапредложена операция ТЭКС, однако они вначале согласились провести курспредложенного нами лечения.
Перед началом лечения мы дополнительнопровели тестирование этих пациентов на основе степени дислокационногосиндрома коленного сустава по методике А.В.Лычагина [92], согласнокоторой оценивали 5 параметров: состояние суставного хряща, состояниекости в параартикулярной зоне, степень нестабильности, сужение суставнойщели и сумму баллов по WOMAC. Каждый параметр оценивали от 0 до 4баллов, таким образом максимально возможная сумма баллов (абсолютнонеблагоприятный прогноз) составляла 20.Согласно рекомендациям А.В.Лычагина, общая сумма баллов по этойшкале от 0 до 12 означает отсутствие показаний к эндопротезированию, итолько 13-20 баллов говорят о необходимости выполнения ТЭКС. Врезультате из 178 пациентов, которым ранее было предложено ТЭКС, имелиподтвержденные по данной методике оценки показания к этой операциитолько 108 (60,7 %), причем эта доля в 1 группе наблюдения быланаибольшей (66,7 %), тогда как во 2 и 3 группах она составиласоответственно 62,5 % и 53,3 % (рис.6.25).136100%90%80%70%60%3640182432108287050%40%30%20%10%0%1 группа2 группаНет показаний к ТЭКС3 группавсегоЕсть показания к ТЭКСРисунок 6.25.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
