Диссертация (1140306), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Жалобы на боли в области правого коленногосустава,беспокоящиеоколо1года–«стартовые»,принагрузке(«механического ритма») и после нагрузки. К врачам не обращалась, лечиласьсамостоятельно, применяя мазевые аппликации. Медикаментозное системноелечение не применялось. В анамнезе хронических заболеваний, требующихмедикаментозной коррекции, не отмечено. Имеет небольшой частный бизнес,работает в офисе.113Локальный статус: нестабильности правого коленного сустава нет,вы-пота нет, ограничений подвижности нет.
Рентгенологически –II стадия остеоартроза по классификации Kellgren-Lawrence. На МРТ–внутрисуставныхповреждений не выявлено, определяются зоны хондромаляции (рис.5.19).Рисунок 5.19. Пациентка Ч-на: рентгенограммы и МРТ.Болевой синдром оценен в 65 баллов (сильная боль), показатель WOMAC – 56 баллов (неудовлетворительно). От внутрисуставных инъекцийпациентка отказалась. Проведено комплексное консервативное лечение,включая охранительный режим, системную противовоспалительную ихондропротекторную терапию, физиопроцедуры, ЛФК.Контроль результатов через 6 мес после начала лечения: боль по ВАШ– 35 баллов, WOMAC – 29 баллов.
Через 1 год – боль по ВАШ – 38 баллов(выраженная), WOMAC – 36 баллов (удовлетворительно), оценка по ШВО –1 балла (удовлетворительно), итоговый результат (ИР) = 88,4 % (ожиданияне оправдались).Несмотря на существенное улучшение (снижение боли в 1,9 раза иулучшение показателя по WOMAC в 1,7 раза) желаемого пациенткойрезультата достигнуть не удалось, в связи с чем за рамками данногоисследования ей проведен курс внутрисуставной PRP-терапии с отличнымрезультатом.114ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКАИ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.Сравнение проводили в трех группах наблюдения. У пациентов 1-йгруппы в комплекс лечения были включены внутрисуставные инъекцииобогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия).
Пациентам 2-й группывыполняли внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты. В 3-й группевнутрисуставных инъекций не было, лечение ограничивалось «базовым»комплексом лечения с применением хондропротекторов и НПВС.В качестве критериев оценки полученных результатов использованытакие показатели как интенсивность боли по 100-балльной визуальнойаналоговой шкале (ВАШ), ограничение амплитуды движений в суставе пошкале вербальной оценки (ШВО), определение функции коленного суставапо шкале-опроснику WOMAC (Western Ontario and Mc-Master UniversitiesArthroses Index), оценка результатов лечения по шкале вербальной оценки(ШВО) и определение «итогового результата» (ИР) свидетельствующего остепениоправданностиожиданийпациентовкмоментуокончаниянаблюдения.6.1.
Интенсивность боли.Снижение средних показателей интенсивности боли отмечено во всехгруппах наблюдения, однако у пациентов 1 группы это снижение былосущественно более выражено (рис.6.1).80сильнаяболь70601 группа2 группа3 группа6866,665,3504032,430умереннаяболь2015,5109,729,524,514,20К началу лечения6 мес1 годРисунок 6.1. Динамика болевого синдрома (средние показатели в баллах по ВАШ).115К 6 мес наблюдения средний показатель болевого синдрома по ВАШбыл меньше, чем во 2 группе, на 5,8 балла (в 1,6 раза, р < 0,001), и меньше,чем в 3 группе, на 22,7 балла (в 3,3 раза, p < 0,001). К 1 году наблюдениясредний показатель боли в 3 группе продолжал снижаться, тогда как вгруппах 1 и 2 боль несколько усилилась. Это мы объясняем тем, что послезавершения курса внутрисуставных инъекций достигнутый с их помощьюэффект стал угасать через 6 месяцев, причем эффект от PRP-терапии былболее пролонгированным.
Через 1 год средний показатель боли в 1 группебыл лучше, чем во 2 группе, в 1,7 раза, и лучше, чем в 3 группе в 2,1 раза (р <0,01).Еще более наглядно демонстрирует преимущество внутрисуставныхинъекций сравнение динамики снижения боли, выраженной в процентномотношении от начального уровня, принятого за 100 % (рис.6.2).1001001 группа2 группа3 группа9080706049,6504045,236,823,33020,92014,3100К началу лечения6 мес1 годРисунок 6.2. Динамика средних значений сохраняющегося болевого синдрома(в % к начальному уровню).К 6 мес наблюдения у пациентов 1 группы средний показательсохраняющейся боли составил 14,3 % к начальному уровню, что на 9,0 % (в1,6 раза) лучше, чем у 2 группы, и на 35,3 % (в 3,5 раза), чем у 3 группы (р <0,001).
Несмотря на усиление средних показателей интенсивности боли к 1116году наблюдения в 1 и 2 группах, преимущество 1 группы сохранилось:перед 2 группой в 1,8 раза, а перед 3 группой – в 2,2 раза.Наши наблюдения показали, что возраст пациентов не оказал практически никакого влияния на анальгетический эффект проводимого лечения вовсех трех группах (рис.6.3).50401 группа3046,144,23736,52021,42 группа3 группа20100≤ 75 лет> 75 летРисунок 6.3. Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 годв зависимости от возраста пациентов (в % к начальному уровню).Статистически значимыми (p < 0,5) эти отличия были только у пациентов 1 группы (1,4 %), однако в клиническом отношении они были совершенно несущественны, так как составили всего 1,2 балла по ВАШ.Влияние индекса массы тела на результат лечения было более значимым, однако такая зависимость прослежена не во всех группах.
В 3 группеотличий не отмечено, разница в 0,3 % не является статистически значимой.Во 2 группе лучший средний показатель (на 3,9-4,7 %) достигнут упациентов с ИМТ, соответствующим норме, тогда как и при избыточном весе,и при ожирении различной степени, итоговые показатели практически неотличались.В то же время в 1 группе с возрастанием ИМТ закономерно снижалсяанальгетический эффект проводимого лечения. У пациентов с нормальнымИМТ средний показатель сохраняющейся боли к 1 году наблюдения былниже, чем у пациентов с избыточным весом, на 4,8 % (в 1,6 раза), с ожире-117нием 1-2 степени – на 9,0 % (в 2,2 раза), и с ожирением 3-4 степени – на 10,4% (в 2,3 раза) (р < 0,01) (рис.6.4).455045,645,345454035302424,41 группа19,72516,820151023,618,212,62 группа3 группа7,850НормаИзбыточныйвесОжирение 1-2стОжирение 3-4стРисунок 6.4.
Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 годв зависимости от индекса массы тела (в % к начальному уровню).Соответственно, и преимущества внутрисуставной терапии более выражены, когда лечение проводится пациентам с нормальным ИМТ. Так, применение PRP-терапии в комплексном лечении пациентов (1-я группа) позволило добиться у пациентов с нормальным ИМТ лучших средних показателей снижения интенсивности боли по сравнению со 2 группой в 2,5 раза, а с3 группой – в 5,8 раза, тогда как при ожирении 3-4 степени это преимущество существенно уменьшилось и составило 1,3 раза перед 2-й группой и 2,5раза перед 3-й группой (р < 0,01).Еще больше повлияло на снижение болевого синдрома включение вкомплекс лечения санационной артроскопии.
Это влияние отчетливопроявилось во всех группах, однако если в 1 группе сохранившаяся к концунаблюдения боль после артроскопии была меньше в 5,5 раза, а во 2 группе –в 3,7 раза, то в 3 группе отличие составило всего 1,7 раза (р < 0,001) (рис.6.5).Выявлена также несомненная зависимость эффективности артроскопииот проведения в послеоперационном периоде внутрисуставной инъекционной терапии. Так, в 1 группе сочетание артроскопии с внутрисуставной PRPтерапией позволило добиться снижения среднего показателя болевого118синдрома к 1 году наблюдения до 5,5 % от начального уровня. Во 2 группе,где артроскопия сочеталась с внутрисуставными инъекциями гиалуроновойкислоты, этот показатель составил 13,0 %, что больше в 2,4 раза, а в 3группе, где внутрисуставную терапию не проводили, через 1 год отмеченосохранение 35,3 % интенсивности боли (в 6,4 раза больше) (р < 0,001).70С артроскопией58,5Без артроскопии6048,2504035,330,5302010135,501 группа2 группа3 группаРисунок 6.5.
Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 годв группах наблюдения (в % к начальному уровню).Таким образом, включение в комплекс лечения внутрисуставных инъекций, обогащенной тромбоцитами плазмы позволило уже к 6 мес наблюденияснизить болевой синдром в 7,0 раза и к 1 году добиться лучшего анальгетического эффекта, чем при внутрисуставных инъекциях гиалуроновой кислоты, в1,8 раза, и чем при лечении без применения внутрисуставной терапии в 2,2раза.
При этом отмечено отсутствие влияния на достигаемый анальгетическийэффект возраста пациентов, отчетливое влияние индекса массы тела и ярковыраженное влияние включения в комплекс проводимого лечения санационнойартроскопии.6.2. Ограничение амплитуды движений.Амплитуда движений в пораженном коленном суставе была ограниченау 189 пациентов из 312 (60,6 %) и имела преимущественно миогенныйхарактер на фоне хронического болевого синдрома.
В группах наблюдения119доля пациентов с ограничениями движений была примерно равной: 63,6 % в 1группе, 61,8 % во 2 группе и 57,4 % в 3 группе.Проводимое лечение привело к снижению ограничений амплитудыдвижений во всех группах, однако в 1 группе это снижение было болеевыражено (рис.6.6).1,71 группа2 группа1,591,551,61,51,41,31,391,221,181,021,110,9К началу леченияК6мес6 мес1 годРисунок 6.6. Динамика ограничений амплитуды движений(средние показатели в баллах по ШВО)наблюдения средний показатель ограничений амплитудыдвижений по ШВО был меньше, чем во 2 группе, на 0,16 балла (в 1,2 раза), именьше, чем в 3 группе, на 0,38 балла (в 1,4 раза). К 1 году наблюдения средний показатель ограничения амплитуды движений в 1 группе был лучше, чемво 2 группе, на 0,22 балла и лучше, чем в 3 группе, в 1,39 раза (р < 0,01).Еще более наглядно демонстрирует преимущество внутрисуставных инъекций сравнение динамики ограничений амплитуды движений, выраженной впроцентном отношении от начального уровня, принятого за 100 % (рис.6.7).1001001 группа90,32 группа3 группа89,7908073,87076,364,262,96 мес1 год60К началу леченияРисунок 6.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
