Диссертация (1140306), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Санационная артроскопия.В 3 группе санационную артроскопию выполнили в 58 случаях (47,5 %),когда показатели ДСКС, рассчитанные по методике А.В.Лычагина [94],превысили 5 баллов, что явилось показанием к операции. Изначально у этихпациентов показатели болевого синдрома и дисфункции были хуже, чем уостальных 64 человек, входящих в 3 группу.Болевой синдром.Средние показатели интенсивности боли по ВАШ к началу лечениянаходились в оценочном диапазоне «сильная боль» - как у тех, комувыполнили впоследствии артроскопию, так и у тех, лечение которых былоконсервативным.Однакопослевыполненнойартроскопиисреднийпоказатель боли снизился весьма существенно и перешел в диапазон«умеренная боль», тогда как при лечении, проводимом без артроскопии, к 1мес наблюдения средний показатель боли был выше на 28,8 баллов по ВАШ(в 1,9 раза, р < 0,001) и остался в диапазоне «сильная боль» (рис.5.12).7569,561,5сильнаяболь59,5С артроскопией (n = 58)Без артроскопии (n = 64)5039,6выраженнаябольумереннаяболь3630,724,52522,30К началу лечения1 мес6 мес1 годРисунок 5.12.
Динамика средних показателей болевого синдрома (в баллах по ВАШ)у пациентов 3 группы (влияние санационной артроскопии).107Через 6 мес после санационной артроскопии средний показательинтенсивности боли снизился в 2,8 раза и составил 35,3 % от начальногоуровня. В то же время, у всех пациентов 3 группы, лечение которых проводиликонсервативно, через 6 мес сохранялась боль, определяемая как «умеренная»или «выраженная», а средний показатель составил 64,4 % от начальногоуровня.
То есть санационная артроскопия, включенная в комплекс леченияпациентов 3 группы в качестве первого этапа, помогла снизить боль в 1,8 разаэффективнее (р < 0,001).Ограничение амплитуды движений.Ограничения амплитуды движений к началу лечения были отмечены у70 пациентов 3 группы (57,4 %), из них в 33 случаях выполнена санационнаяартроскопия. Изначально ограничение движений было существенно болеевыражено у пациентов, которым впоследствии выполнили артроскопию(средний балл по ШВО выше на 0,27). В то же время, через 1 год послеоперации, хотя движения в полном объеме восстановились не у всех пациентов, средние показатели ограничений после выполненной артроскопии илибез нее полностью сравнялись и составили 1,39 ± 0,05 балла по ШВО(рис.5.13).1,81,71,71,61,51,431,361,41,411,391,39С артроскопией (n = 33)Без артроскопии (n = 37)1,31,21,11К началу лечения6 мес1 годРисунок 5.13.
Динамика средних показателей ограничений амплитуды движений(в баллах по ШВО) у пациентов 3 группы, имевших ограниченияперед началом наблюдения (влияние санационной артроскопии).Таким образом, включение артроскопии в комплекс лечения пациентов3 группы позволило в тех случаях, когда к началу лечения отмечались108ограничения движений в пораженном коленном суставе, добиться за счетболее выраженных исходных ограничений уменьшения среднего значенияэтого показателя к 1 году наблюдения в 1,2 раза (р < 0,01)., тогда как безприменения артроскопии ограничения амплитуды движений удалось снизитьтолько на 0,04 балла, то есть они остались практически на том же уровне.Функция коленного сустава по шкале WOMAC.У пациентов, которым в ходе лечения была выполнена санационнаяартроскопия, начальный средний показатель по WOMAC составил 72,8 % отмаксимально неблагоприятной оценки (крайне неудовлетворительный показатель), тогда как у тех, кому артроскопию не предлагали, средний показатель составил лишь 48,6 % от неблагоприятного максимума.
Однако через 6мес и 1 год соотношение поменялось на противоположное. После артроскопии средний показатель по WOMAC снизился на 49,5 балла (в 3,4 раза, р <0,001) и переместился к границе оценочных диапазонов «хорошо» и «удовлетворительно». У пациентов же, которым артроскопию не выполняли,средний показатель WOMAC снизился лишь на 14,9 балла (в 1,5 раза, р <0,01), разместившись в оценочном диапазоне «удовлетворительно». К 1 годунаблюдения средние показатели выросли на 4,3-4,0 балла, оставшись вдиапазоне «удовлетворительно» (рис.5.14).80С артроскопией (n = 58)69,970Без артроскопии (n = 64)60неудовл 5046,74035,831,8удовлетв 3020,424,720хорошо100К началу лечения6 мес1 годРисунок 5.14. Динамика показателей шкалы WOMAC (в баллах)у пациентов 1 группы (влияние санационной артроскопии).109Таким образом, включение санационной артроскопии в комплексноелечение пациентов 1 группы позволило к 6 мес улучшить средний показательпо WOMAC на 70,8 % от начального уровня, в то время, как без артроскопиитакое улучшение составило лишь 31,9 %.Оценка результатов лечения.Через 1 год из 58 пациентов 3 группы, которым выполнилисанационную артроскопию, в 21 случае (36,2 %) результат оценен какотличный, тогда как из 64 остальных пациентов этой группы отличнымпризнан результат только у 8 (12,5 %), причем в 14 случаях (21,9 %)результатбылтолькоудовлетворительным,ав4(6,3%)–неудовлетворительным (рис.5.15).100%890%2180%70%Отл (3 балла)60%38Хор (2 балла)50%Удовл (1 балл)40%30Неудовл (0 баллов)30%20%1410%740%С артроскопией (n = 58)Без артроскопии (n = 64)Рисунок 5.15.
Оценка у пациентов 3 группы результатов лечения(влияние санационной артроскопии).Средний балл по ШВО у пациентов после артроскопии составил 2,24 ±0,05, а без применения артроскопии – 1,78 ± 0,05, что меньше на 0,46, или в 1,3раза (р < 0,001).Итоговый результат.После выполнения санационной артроскопии у пациентов 3 группыудалось добиться показателя ИР, максимально приближенного к 100 %, тоесть ожидания пациентов почти полностью оправдались, тогда как в тех110случаях, когда артроскопию не выполнили, средний показатель составилтолько 82,6 ± 2,1 % - результаты ниже ожидаемых (рис.5.16).105%100%99,0%95%90%82,6%85%80%75%70%С артроскопией (n = 58)Без артроскопии (n = 64)Рисунок 5.16.
Итоговый результат (ИР) у пациентов 3 группы(влияние санационной артроскопии).Такимобразом,нашинаблюденияпоказалисущественноепреимущество включения артроскопии в комплекс лечения пациентов 3группы в качестве начального этапа: удалось в 1,8 раза эффективнееуменьшить болевой синдром, в 1,2 раза снизить ограничения амплитудыдвижений. К 1 году наблюдения отличный результат после артроскопии былполучен на 23,7 % чаще (в 2,9 раза, р < 0,001), а ИР почти полностьюоправдал ожидания пациентов, вплотную приблизившись к значению 100 %и оказался лучше на 16,4 %.5.4.
Клинические примеры.Клинический пример № 5.Пациентка Ш-ва, 69 лет, обратилась с жалобами на боли в областиколенных суставов, больше справа. Боли беспокоят много лет, однакораньше они появлялись лишь периодически и быстро купировались приемомНПВС. В последние 8-10 месяцев боли ощущает практически постоянно,НПВС помогают хуже. Появилось чувство скованности в суставе, треск иболь при движениях, особенно – при движениях с нагрузкой.
Примерно 1 разв 3-4 недели сустав припухает, боли усиливаются. Раньше к врачам необращалась,лечиласьсамостоятельноприемомНПВСимазевымиаппликациями. Из хронических заболеваний – ИБС, пневмосклероз.111Ожирение II ст., сахарный диабет (принимает метфорал). Локальный статус:выраженной нестабильности правого коленного сустава нет, в суставенезначительное количество выпота, умеренное ограничение подвижности (1балл).Рентгенологически – III стадия остеоартроза по классификации KellgrenLawrence. На МРТ – хондромаляция III-IV ст.
по классификации ICRS,повреждений внутрисуставных структур не выявлено (рис.5.17).Рисунок 5.17. Пациентка Ш-ва: рентгенограммы и МРТ.Болевой синдром оценен в 68 баллов (сильная боль), показательWOMAC – 64 балла (крайне неудовлетворительно). По шкале А.В.Лычагина– 2 степень дислокационного синдрома коленного сустава (6 баллов).Пациентке под местным и внутрисуставным обезболиванием выполненасанационная артроскопия, в ходе которой выявлены краевые повреждениянаружного и внутреннего менисков на фоне их дегенеративных изменений,112зоны хондромаляции III-IV ст мыщелков бедренной и большеберцовойкостей.
Выполнена экономная краевая резекция поврежденных фрагментовменисков и хрящевой ткани с выравниванием поверхности (рис.5.18).Рисунок 5.18. Пациентка Ш-ва: артроскопия.В послеоперационном периоде проведено комплексное консервативноелечение, включая системную противовоспалительную и хондропротекторную терапию, физиопроцедуры, ЛФК. Контроль результатов через 6 меспосле артроскопии: боль по ВАШ – 30 баллов, WOMAC – 25 баллов. Через 1год – боль по ВАШ – 27 баллов (умеренная), WOMAC – 29 баллов(удовлетворительно), оценка по ШВО – 2 балла (хорошо), итоговыйрезультат (ИР) = 93,5 % (ожидания оправдались не полностью).Пациентка отметила существенно улучшение, однако восстановитьжелаемую физическую активность и качество жизни не удалось, в связи счем с ней обсуждалось в дальнейшем применение более эффективныхметодик лечения, включая внутрисуставную инъекционную терапию.Клинический пример № 6.Пациентка Ч-на, 66 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
