Диссертация (1140306), страница 14
Текст из файла (страница 14)
У пациентов, которымартроскопию не выполняли, хотя и достигнут также значительный прогресс,средний показатель WOMAC снизился лишь 37,8 балла (в 3,7 раза, р <0,001), разместившись в оценочном диапазоне «хорошо», однако к 1 годунаблюдения вырос на 11.4 балла (в 1,8 раза) и переместился в оценочныйдиапазон «удовлетворительно» (рис.4.14).8075,5С артроскопией (n = 44)60Без артроскопии (n = 58)51,6неудовл40удовлетв20хорошо19,711,325,213,80К началу лечения6 мес1 годРисунок 4.14.
Динамика показателей шкалы WOMAC (в баллах)у пациентов 1 группы (влияние санационной артроскопии).91Таким образом, включение санационной артроскопии в комплексноелечение пациентов 2 группы позволило к 6 мес улучшить средний показательпо WOMAC на 85,0 % от начального уровня, в то время, как без артроскопиитакое улучшение составило лишь 73,3 %.Оценка результатов лечения.Через 1 год из 44 пациентов 2 группы, которым выполнилисанационную артроскопию, в 26 случаях (59,1 %) результат оценен какотличный, тогда как из 58 остальных пациентов этой группы отличнымпризнан результат только у 12 (15,5 %), причем в 11 случаях (19,0 %)результат был только удовлетворительным, а в одном (1,7 %) –неудовлетворительным (рис.4.15).100%990%80%2670%Отл (3 балла)60%3750%Хор (2 балла)40%Удовл (1 балл)30%Неудовл (0 баллов)1620%1110%20%1С артроскопией (n = 44)Без артроскопии (n = 58)Рисунок 4.15.
Оценка у пациентов 2 группы результатов лечения(влияние санационной артроскопии).Средний балл по ШВО у пациентов после артроскопии составил 2,55 ±0,04, а без применения артроскопии – 1,93 ± 0,04, что меньше на 0,62, или в1,3 раза (р < 0,001).Итоговый результат.После выполнения санационной артроскопии у пациентов 2 группыудалось добиться среднего показателя ИР, превышающего 100 %, тогда как втех случаях, когда артроскопию не выполнили, средний показатель составилтолько 99,7 ± 1,8 % (рис.4.16).92103102,5102,5102101,5101100,510099,799,599С артроскопией (n = 44)Без артроскопии (n = 58)Рисунок 4.16. Итоговый результат (ИР) у пациентов 2 группы(влияние санационной артроскопии).Вместе с тем, хотя средние показатели ИР и отличаются на 2,8 %, убольшинства пациентов, которым артроскопия не была выполнена (34человека, или 58,6 %), ожидания все же оправдались, а итоговый показательсоставил почти 100 %.Таким образом, наши наблюдения показали существенное преимуществовключения артроскопии в комплекс лечения пациентов 2 группы в качественачального этапа: удалось в 2,6 раза эффективнее уменьшить болевой синдром,в 1,9 раза снизить ограничения амплитуды движений.
К 1 году наблюденияотличный результат после артроскопии был получен на 43,6 % чаще (в 3,8 раза,р < 0,001), а ИР превысил ожидания пациентов и оказался лучше на 2,8 %.4.4. Клинические примеры.Клинический пример № 3.Пациент Б-ко, 68 лет, обратился по поводу жалоб на боли в областиколенныхсуставов, больше выраженных слева. Левый коленный суставпериодически припухает, через некоторое время припухлость спадает самостоятельно.
Долгое время занимался лыжным спортом на любительском уровне, последние 4 года не может ходить на лыжах изза болей, снизил физическую активность. Не работает. Периодически принимает НПВС, применяетмазевые аппликации с временным эффектом. Дважды в поликлинике при93обострении болей внутрисуставно вводили дипроспан (последний раз 14месяцев назад). Хронических заболеваний, требующих корректирующейтерапии, при обследовании не выявлено, масса тела в пределах нормы.Локальный статус: выраженной нестабильности левого коленного суставанет, в суставе незначительное количество выпота, определяется небольшихразмеров подколенная киста, ограничений подвижности нет.Рентгенологически – III стадия остеоартроза по классификации KellgrenLawrence.
На МРТ – зоны поражения суставного хряща III ст. поклассификации ICRS, повреждение заднего рога внутреннего мениска,частичное повреждение передней крестообразной связки (рис.4.17).Рисунок 4.17. Пациент Б-ко: рентгенограммы и МРТ94Болевой синдром оценен в 72 балла (сильная боль), показатель WOMAC– 68 баллов (крайне неудовлетворительно).
По шкале А.В.Лычагина – 2степень дислокационного синдрома коленного сустава (7 баллов). Пациентупредложено комплексное лечение, включающее санационную артроскопию ивнутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты.Подместнымивнутрисуставнымобезболиваниемвыполненасанационная артроскопия с экономной резекцией поврежденного фрагментавнутреннего мениска, обработкой зоны хондромаляции и удалениемповерхностных нежизнеспособных хрящевых фрагментов (рис.4.18). Через 1меспослеартроскопиипроведенкурсвнутрисуставныхинъекцийгиалуроновой кислоты (ферматрон) с интервалом 1 нед .Рисунок 4.18.
Пациент Б-ко: артроскопия.Контроль результатов через 6 мес после первой инъекции: боль по ВАШ– 14 баллов, WOMAC – 13 баллов. Через 1 год – боль по ВАШ – 20 баллов(умеренная), WOMAC – 19 баллов (хорошо), оценка по ШВО – 3 балла(отлично), итоговый результат (ИР) = 100,7 % (ожидания оправдались).Пациент смог вернуться к непродолжительным лыжным пробежкам сфиксацией наколенником, работает на дачном участке, вполне удовлетворенрезультатом. От повторного курса внутрисуставных инъекций отказался.Клинический пример № 4.Пациентка Ц-ва, 77 лет, обратилась с жалобами на постоянные боли вобласти левого коленного сустава, беспокоящие в течение около 10 лет.Постоянно принимает НПВС, на фоне чего появились боли в областиэпигастрия.
Прием НПВС пришлось ограничить, в качестве альтернативы95принимает артро-актив в капсулах и траумель-С. Дважды проводили курсвнутрисуставных инъекций препарата алфлутоп, однократно вводилидипроспан при обострении болей. После временного улучшения боливозобновились. Отрицательной динамики в последнее время не отмечает,однако пациентка работает уборщицей, боли мешают работе и сохраняютсяпосле нагрузки.При обследовании выявлена гипертоническая болезнь II, сахар крови 8,небольшой избыточный вес (ИМТ = 26,5). Локальный статус: выраженнойнестабильности левого коленного сустава нет, выпота в суставе нет,ограничений подвижности нет.Рентгенологически – III стадия остеоартроза по классификации KellgrenLawrence.
На МРТ – зоны поражения суставного хряща III ст. поклассификации ICRS, дегенеративные изменения (рис.4.19).Рисунок 4.19. Пациентка Ц-ва: рентгенограммы и МРТ.96Болевой синдром оценен в 64 балла (сильная боль), показатель WOMAC– 60 баллов (неудовлетворительно). По шкале А.В.Лычагина – 1 степеньдислокационного синдрома коленного сустава (5 баллов).
Пациенткепроведенкурсвнутрисуставныхинъекцийгиалуроновойкислоты(ферматрон) с интервалом 1 нед . Контроль результатов через 6 мес послепервой инъекции: боль по ВАШ – 17 баллов, WOMAC – 14 баллов. Через 1год – боль по ВАШ – 27 баллов (умеренная), WOMAC – 24 балла(удовлетворительно), оценка по ШВО – 2 балла (хорошо), итоговыйрезультат (ИР) = 98,2 % (ожидания почти оправдались).Пациентка продолжает работать, однако собирается бросить работу, таккак боли, хотя и значительно уменьшились, все же сохраняются иусиливаются при длительной нагрузке, требуя медикаментозной поддержки.97ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ БЕЗПРИМЕНЕНИЯ ВНУТРИСУСТАВНОЙ ТЕРАПИИ (3-Я ГРУППА).5.1.
Возраст.Всего в 3 группу наблюдения вошли 122 пациента. Согласно критериямвключения, все пациенты были нетрудоспособного возраста, однако срединих мы «младшую» возрастную подгруппу (до 75 лет включительно, 68человек) и «старшую» (свыше 75 лет, 54 человека). Несмотря на пенсионныйвозраст, 19 человек из 3 группы (15,6 %) продолжали работать.Болевой синдром.Средние значения этого показателя, определенные в баллах по ВАШ, кначалу лечения находились в оценочном диапазоне «сильная боль». Послепроведения лечения, включающего курс перорального приема НПВС ихондропротекторов, отменено снижение боли (рис.5.1).7568,862,5сильнаяболь60выраженнаяболь45≤ 75 лет (n = 68)65,3> 75 лет (n = 54)52,145,840,831,9 33 32,430умереннаяболь28,8 30,4 29,5150К началу лечения1 мес6 мес1 годРисунок 5.1. Динамика средних показателей болевого синдрома (в баллах по ВАШ)у пациентов 3 группы (влияние возраста).Следует отметить, что в течение первого месяца средний показательболевого синдрома в «младшей» возрастной подгруппе снизился на 21,7балла по ВАШ (в 1,5 раза), а в «старшей» - только на 16,7 балла (в 1,3 раза)(р < 0,001), то есть консервативная терапия у пациентов старше 70 лет имелазамедленный эффект.
В то же время оба этих показателя к 1 мес наблюденияостались в одном оценочном диапазоне («выраженная боль»). К 6 меснаблюдения, когда курс приема хондропротекторов был завершен, средниепоказатели нивелировались и перешли к верхней границе диапазона98«умеренная боль», различаясь в разных возрастных подгруппах всего на 1,1балла по ВАШ, что не является существенным отличием. Достигнутыйэффект сохранился и к 1 году наблюдения. Следует однако отметить, чтополностью боль не удалось купировать ни в одном случае, а у 39 человек,несмотря на проводимое лечение, боль превышала 35 баллов, оставшись воценочном диапазоне «выраженная».Ограничение амплитуды движений.Из 122 пациентов, вошедших в 3 группу наблюдения, ограниченияамплитуды движений отмечены у 70 человек (57,4 %). В значительнойстепени эти ограничения определялись болевым синдромом и мышечнымгипертонусом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
