Диссертация (1140306), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Пациентка Л-ва: артроскопия.Через 35 дней после артроскопии начат курс PRP-терапии строекратным введением в полость коленного сустава обогащеннойтромбоцитами аутоплазмы с интервалом 1 нед. Контроль результатов через6 мес после первой инъекции: боль по ВАШ – 9 баллов, WOMAC – 10баллов. Через 1 год – боль по ВАШ – 11 баллов (умеренная), WOMAC – 12баллов (хорошо), оценка по ШВО – 3 балла (отлично), итоговый результат(ИР) = 109,5 % (ожидания превышены).Пациентка стала активнее, выходит из дома, почти отказалась от приемаНПВС.
Вопрос об эндопротезировании сустава считает для себя больше неактуальным, просит о повторном курсе PRP.В данном примере важно, что помимо достигнутого значительногоулучшения,позволившегобольшенерассматриватьвопрособэндопротезировании, несмотря на сохраняющиеся умеренные боли иоценку по WOMAC «хорошо», сама пациентка расценила результат какотличный, и ее ожидания, согласно показателю ИР, были существеннопревышены, что также говорит о полной удовлетворенности пожилого и неочень физически активного человека проведенным лечением.Клинический пример № 2.Пациентка Я-ва, 70 лет, обратилась по поводу болей в левом коленномсуставе, которые стали беспокоить в последние 2-3 года. Принимала НПВСс временными улучшениями. Внутрисуставные инъекции не проводились.77Физиотерапевтическоелечение–беззаметногоэффекта.Приобследовании – избыточный вес, хронический тромбофлебит вен нижнихконечностей, желчекаменная болезнь вне обострения.
Локальный статус –нестабильности коленного сустава нет, ограничений подвижности нет.Рентгенологически – III стадия остеоартроза по классификации KellgrenLawrence. На МРТ – зоны поражения суставного хряща III-IV ст. поклассификации ICRS, повреждений менисков, крестообразных связок невыявлено (рис.3.21).Рисунок 3.21. Пациентка Я-ва: рентгенограммы и МРТБолевой синдром оценен в 64 балла (сильная боль), показатель WOMAC– 58 баллов (неудовлетворительно). По шкале А.В.Лычагина – ДСКС (5баллов). Пациентке предложено консервативное лечение, включающеевнутрисуставныеинъекцииPRP.ПроведенкурсPRP-терапиис78троекратным введением в полость коленного сустава обогащеннойтромбоцитами аутоплазмы с интервалом 1 нед. Контроль результатов через6 мес после первой инъекции: боль по ВАШ – 12 баллов, WOMAC – 13баллов.
Через 1 год – боль по ВАШ – 15 баллов (умеренная), WOMAC – 16баллов (хорошо), оценка по ШВО – 2 балла (отлично), итоговый результат(ИР) = 103,5 % (ожидания превышены).Несмотря на сохраняющиеся умеренные боли после длительногопребывания на ногах, пациентка полностью удовлетворена результатом.79ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВС ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИСУСТАВНОГО ВВЕДЕНИЯГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ (2-Я ГРУППА).4.1. Возраст.Всего во 2 группу наблюдения вошли 102 пациента.
Согласно критериям включения, все пациенты были нетрудоспособного возраста, однакосреди них мы выделили «младшую» возрастную группу (до 75 летвключительно, 62 человека) и «старшую» (свыше 75 лет, 40 человек).Несмотря на пенсионный возраст, 23 человека из 2 группы (22,5 %)продолжали работать.Болевой синдром.Средние значения этого показателя, определенные в баллах по ВАШ, кначалу лечения находились в оценочном диапазоне «сильная боль». Послепроведения комплексного лечения, включающего курс внутрисуставноговведения гиалуроновой кислоты, отменено значительное снижение боли(рис.4.1).8070,170сильная60боль64,3≤ 75 лет (n = 62)66,6> 75 лет (n = 40)Всего 10250выраженная40боль23,8 25,6 24,53020умереннаяболь1015,4 15,2 15,314,3 14,5 15,51 мес6 мес0К началу лечения1 годРисунок 4.1.
Динамика средних показателей болевого синдрома (в баллах по ВАШ)у пациентов 2 группы (влияние возраста).Следует отметить, что снижение интенсивности боли не зависело отвозраста: в «младшей» и «старшей» возрастных группах отличия средних80показателей по ВАШ не являлись статистически значимыми (р > 0,5). В тоже время, максимальное снижение болевого синдрома (в 4,4 раза, p < 0,001)констатировано уже к 1 мес наблюдения; к 6 мес этот показатель практически не изменился, а к 1 году увеличился на 9,2 балла.
Однако средний показатель продолжал все время оставаться в оценочном диапазоне «умереннаяболь». То, что боль полностью не удалось купировать (добившись показателяпо ВАШ менее 5 баллов) у 82 пациентов (80,4 %), объясняется выраженнымостеоартрозом.Ограничение амплитуды движений.Из102пациентов, вошедших во 2 группу наблюдения, ограниченияамплитуды движений отмечены у 63 человек (61,8 %). В значительной степени эти ограничения определялись болевым синдромом и мышечным гипертонусом. Несмотря на то, что к 6 мес наблюдения отмечено существенноеувеличение амплитуды движений, средние значения по ШВО по-прежнемуоставались в оценочном диапазоне «умеренное ограничение» (рис.4.2).1,71,61,581,641,6≤ 75 лет (n = 38)> 75 лет (n = 25)Всего 631,51,41,31,2умеренноеограничение…1,161,21,181,211,241,221,110,90,8К началу лечения6 мес1 годРисунок 4.2.
Динамика средних показателей ограничений амплитуды движений(в баллах по ШВО) у пациентов 2 группы, имевших ограниченияперед началом наблюдения (влияние возраста).Из диаграммы видно, что максимальное снижение средних показателейограничений амплитуды движений по ШВО достигнуты к 6 мес наблюдения, ак 1 году эти ограничения немного возросли. В возрастной подгруппе младше 75лет к 6 мес снижение среднего показателя составило 1,36 раза, в подгруппестарше 75 лет – 1,37 раза, а по всей 2 группе наблюдения – в 1,36 раза (p < 0,01).81Таким образом, динамика увеличения амплитуды движений у пациентов 2группы не показала статистически значимой зависимости от возраста (р > 0,5).Функция коленного сустава по шкале WOMAC.Средние значения суммарного балла WOMAC (боль, скованность,функция) к началу наблюдения составили для пациентов до 75 лет 61,5 % отмаксимально неблагоприятной (96 баллов) оценки, а среди пациентов старше75 лет – 69,1 %, что можно расценивать как соответственно неудовлетворительный и крайне неудовлетворительный показатели.
К 6 мес наблюдения упациентов до 75 лет средний балл по WOMAC снизился на 46,5 балла (в 4,7раза), а среди пациентов старше 75 лет – на 53,3 балла (в 5,1 раза) (р < 0,001),перейдя в оценочный диапазон «хорошо» (рис.4.3).К 1 году наблюдения средние показатели по WOMAC увеличились на10,0 и 10,3 балла, что привело к переходу в оценочный диапазон«удовлетворительно» у его нижней границы.66,37060неудовл59< 75 лет (n = 62)> 75 лет (n = 40)Всего (n = 102)61,95040удовлетв3022,5 23,3 22,820хорошо12,51312,7100К началу лечения6 мес1 годРисунок 4.3. Динамика средних суммарных показателей шкалы WOMAC (в баллах)у пациентов 2 группы (влияние возраста).Оценка результатов лечения.Из 102 пациентов 2 группы наблюдения в 88 случаях (86,3 %) результатчерез 1 год оценили как хороший или отличный.
Эта доля составила 87,1 % ввозрастной подгруппе младше 75 лет (средний балл по ШВО 2,19 ± 0,04) и85,0 % в подгруппе старше 75 лет (средний балл по ШВО 2,20 ± 0,04). Такимобразом, не выявлено существенной зависимости оценки результатовлечения от возраста пациентов (рис.4.4)82100%90%2080%15Отл (3балла)70%60%Хор (2 балла)52,0%50%3440%Хор (2балла)1930%Отл (3 балла)34,3%Неудовл (0баллов)1,0%Удовл (1 балл)12,7%20%10%85≤ 75 лет(n = 62)> 75 лет(n = 40)0%1Рисунок 4.4. Оценка результатов леченияу пациентов 1 группы по ШВО (влияние возраста).Вместе с тем, помимо 13 удовлетворительных результатов (12,7 %)отмечен один неудовлетворительный у пациента 79 лет с остеоартрозом IVстепени тяжести по рентгенологической классификации Kellgren-Lawrence,не ощутившего почти никаких положительных изменений в своем состоянии– боль, хотя и уменьшилась, но продолжала постоянно беспокоить,двигательная активность практически не изменилась.Итоговый результат.Среднее значение итогового результата (ИР) у пациентов 2 группысоставило 100,9 ± 3,5 %.
Это означает, что в целом ожидания пациентовоправдались (рис.4.5), однако в 17 наблюдениях (16,7 %) ИР все же был меньше100 %.102101,6100,9100,510098≤ 75 лет (n = 62)> 75 лет (n = 40)Всего 102Рисунок 4.5. Итоговый результат (ИР) у пациентов 2 группы (влияние возраста).83Сравнение в возрастных подгруппах показало, что у пациентов старшего возраста средний показатель ИР выше на 1,1 %, что говорит о болеевысокой степени оправданности их ожиданий.
Это подтверждает и количество наблюдений, когда ИР был ниже 100 %: в «младшей» возрастнойподгруппе – 15 случаев из 62 (24,2 %), а в «старшей» - только 2 из 40 (5,0 %).Таким образом, возраст пациентов 2 группы не оказал значимого влияния на достигнутые результаты по всем исследованным показателям кромеИР, когда это отличие было определено заниженными изначальнымизапросами лиц в возрасте свыше 75 лет.4.2. Индекс массы тела (ИМТ).Пациенты с ожирением различной степени во 2 группе наблюдения составили 48,0 %, а имеющие нормальный вес – 18,6 %.Болевой синдром.К началу лечения во 2 группе наблюдения существенных отличий поинтенсивности болевого синдрома в зависимости от ИМТ не отмечено – вовсех подгруппах средние значения этого показателя находились в оценочномдиапазоне «сильная боль».
После проведенного лечения у всех пациентовотмечено существенное снижение болевого синдрома (рис.4.6).8070сильнаяболь 6064 65,4Норма (ИМТ < 25); n = 1967,7 69,8Избыточный вес (25 ≤ ИМТ < 30); n = 34Ожирение 1-2 ст (30 ≤ ИМТ < 40); n = 32Ожирение 3-4 ст (ИМТ ≥ 40); n = 1750403022,4 24,3умереннаяболь 2013,5 15,315,7 16,512,625,3 25,815,7 16,5 16,5100К началу лечения1 мес6 мес1 годРисунок 4.6. Динамика средних показателей болевого синдрома(в баллах по ВАШ) у пациентов 2 группы (влияние ИМТ).84Динамика снижения средних показателей интенсивности боли показалазначимые отличия только для пациентов с ИМТ, соответствующим норме. Уостальных пациентов 2 группы динамика снижения боли почти не имеларазличий.
Так, минимальный средний показатель интенсивности боли, отмеченный к 6 мес наблюдения, у пациентов с ИМТ, соответствующим норме,составил 19,7 % от начального показателя (снижение в 5,1 раза), у пациентовс избыточным весом – 24,0 % (снижение в 4,2 раза), у пациентов сожирением 1-2 степени – 24,4 % (снижение в 4,1 раза), а с ожирением 3-4степени – 23,6 % (снижение в 4,2 раза) (рис.4.7).3024252024,423,619,7151050Норма (ИМТ < 25); n Избыточный вес (25 Ожирение 1-2 ст (30 Ожирение 3-4 ст= 19≤ ИМТ < 30); n = 34 ≤ ИМТ < 40); n = 32 (ИМТ ≥ 40); n = 17Рисунок 4.7. Средние значения сохраняющегося болевого синдромау пациентов 2 группы в зависимости от ИМТ (в % к начальному уровню).Таким образом, эффективность проводимого лечения в отношенииснижения болевого синдрома у пациентов 2 группы с нормальным ИМТ былавыше, чем при избыточном весе или ожирении всех степеней, в 1,2 раза (р <0,01).Ограничение амплитуды движений.Изначально ограничение было более выражено у пациентов с ожирением,однако динамика средних показателей при ожирении была примерно на одномуровне с теми, кто имел нормальный или просто избыточный вес.
Среди тех 63человек, у которых перед началом лечения в 2 группе наблюдения отмеченоограничение движений (61,8 %), к 6 мес наблюдения при ожирении 3-4 степениснижение среднего показателя составило 0,50 балла, ожирении 1-2 степени –850,40 балла, избыточном весе – 0,43 балла и нормальном весе – 0,42 балла(рис.4.8).1,9Норма (ИМТ < 25); n = 12Избыточный вес (25 ≤ ИМТ < 30); n = 21Ожирение 1-2 ст (30 ≤ ИМТ < 40); n = 20Ожирение 3-4 ст (ИМТ ≥ 40); n = 101,81,71,51,571,61,51,41,31,31,11,081,141,251,21,081,140,9К началу лечения6 мес1 годРисунок 4.8.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
