Диссертация (1140306), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Динамика средних суммарных показателей шкалы WOMAC (в баллах)у пациентов 1 группы (влияние ИМТ).Оценка результатов лечения.Как уже отмечалось, в большинстве наблюдений (94,3 %) результатчерез 1 год оценили как хороший или отличный. Как удовлетворительныйоценили результат у 2 человек из 28, страдавших ожирением 1-2 степени (7,1%) и у 3 человек из 16, страдавших ожирением 3-4 степени (18,8 %). Средипациентов, имевших нормальный вес, доля отличных результатов составила85,7 %, избыточный вес – 60,0 %, ожирение 1-2 степени – 28,6 % (рис.3.12).Удовл (1 балл)Хор (2 балла)Отл (3 балла)100%90%880%1870%60%131250%40%1830%1220%10%220%Норма; n = 14Избыточныйвес; n = 303Ожирение 1-2 Ожирение 3-4ст; n = 28ст; n = 16Рисунок 3.12.
Оценка у пациентов 1 группы результатов лечения (влияние ИМТ).69Таким образом, у пациентов с нормальным или избыточным весомрезультат признан отличным в 68,2 % случаев, а у пациентов с ожирением – в18,2 %.Итоговый результат.В отличие от оценки результата лечения по ШВО, средние значения«итогового результата» (ИР) отличались не столь значительно, причем внаибольшейстепени(110,6%)оправдалисьожиданияпациентов,страдавших ожирением 1-2 степени (рис.3.13).112110,6110108106105,4105,1104,2104102100Норма (ИМТ < 25); n = Избыточный вес (25 ≤ Ожирение 1-2 ст (30 ≤ Ожирение 3-4 ст (ИМТ14ИМТ < 30); n = 30ИМТ < 40); n = 28≥ 40); n = 16Рисунок 3.13.
Итоговый результат (ИР) у пациентов 1 группы (влияние ИМТ).Этот результат говорит прежде всего о заниженных ожиданияхпациентов с ожирением, хотя объективно достигнутые показатели, вчастности, по шкале WOMAC, были далеко не так хороши.Таким образом, ИМТ оказал существенное влияние на результатылечения пациентов 1 группы: болевой синдром у пациентов с ожирением кконцу наблюдения был выше более, чем в 2 раза, а процент хороших иотличных результатов у них оказался ниже в 3,7 раза (р < 0,001). В то жевремя, ИМТ почти не повлиял на увеличение амплитуды движений.
Непрослеживается также связь ИМТ с показателями ИР, которые как раз лучшеу пациентов с ожирением.703.3. Санационная артроскопия.В 1 группе санационную артроскопию выполнили в 32 случаях (36,4 %),когда показатели ДСКС, рассчитанные по методике А.В.Лычагина [94],превысили 5 баллов, что явилось показанием к операции.
У остальных 56человек, вошедших в 1 группу, боль и дисфункция сустава были менеевыражены, и показатели ДСКС не превысили 5 баллов. Этим пациентам провеликонсервативное лечение.Болевой синдром. Несмотря на то, что перед началом лечения среднийпоказатель у пациентов, которым впоследствии выполнили артроскопию,был значительно выше (на 19,6 баллов по ВАШ), и находился в диапазоне«очень сильная боль», к 6 мес наблюдения средний показатель стал,наоборот, ниже в 2,9 раза (р < 0,001) (рис.3.14).очень сильнаяболь9070сильная боль80,580С артроскопией (n = 32)Без артроскопии (n = 56)60,960504030умереннаяболь18,8209,51018,612,74,46,50К началу лечения1 мес6 мес1 годРисунок 3.14.
Динамика средних показателей болевого синдрома (в баллах по ВАШ)у пациентов 1 группы (влияние санационной артроскопии).Через 6 мес после санационной артроскопии только один пациент 1группы отмечал боль, превышающую 5 баллов по ВАШ, а средний показательинтенсивности боли составил 5,5 % от начального уровня. В то же время, у всехпациентов 1 группы, лечение которых проводили консервативно, сохранялисьумеренные боли, а средний показатель составил 20,9 % от начального уровня.То есть санационная артроскопия, включенная в комплекс лечения пациентов 1группы в качестве первого этапа, помогла снизить боль в 3,8 раза эффективнее(р < 0,001).71Ограничение амплитуды движений отмечено у 56 пациентов 1группы (63,6 %), из них в 20 случаях выполнена санационная артроскопия.Изначально ограничение движений было несколько более выражено упациентов, которым впоследствии выполнили артроскопию, однако этоотличие средних показателей составило всего 0,02 балла по ШВО, что, хотяи является статистически значимым (p < 0,05), в клиническом отношениинесущественно.
В то же время, через 1 год после операции, хотя движения вполном объеме восстановились не у всех пациентов, средний показательограничений был лучше на 0,55 балла, или в 1,79 раза (p < 0,001) (рис.3.15).1,71,61,581,5С артроскопией (n = 20)Без артроскопии (n = 36)1,31,221,251,10,90,70,70,70,5К началу лечения6 мес1 годРисунок 3.15. Динамика средних показателей ограничений амплитуды движений(в баллах по ШВО) у пациентов 1 группы, имевших ограниченияперед началом наблюдения (влияние санационной артроскопии).Таким образом, включение артроскопии в комплекс лечения пациентов 1группы позволило в тех случаях, когда к началу лечения отмечалисьограничения движений в пораженном коленном суставе, добиться уменьшениясреднего значения этого показателя в 2,3 раза, тогда как без примененияартроскопии ограничения амплитуды движений удалось снизить только в 1,3раза (р < 0,001).Функция коленного сустава по шкале WOMAC.У пациентов, которым в ходе лечения была выполнена санационнаяартроскопия, начальный средний показатель по WOMAC составил 80,0 % отмаксимальнонеблагоприятнойоценки(крайненеудовлетворительныйпоказатель), тогда как у тех, кому артроскопию не предлагали, средний72показатель составил лишь 55,6 % от неблагоприятного максимума.
Однакочерез 6 мес и 1 год соотношение поменялось на противоположное. Послеартроскопии средний показатель по WOMAC снизился на 69,6 балла (в 10,7раза, р < 0,001) и переместился в оценочный диапазон «отлично», где иостался к 1 году наблюдения. А у пациентов, которым артроскопию невыполняли, хотя и достигнут также значительный прогресс, среднийпоказатель WOMAC снизился лишь на 42,4 балла (в 4,9 раза, р < 0,001),разместившись в оценочном диапазоне «хорошо» (рис.3.16).908076,8С артроскопией (n = 32)Без артроскопии (n = 56)7060неудовл53,450403020хорошоотлично117,21015,47,40К началу лечения6 мес1 годРисунок 3.16. Динамика средних суммарных показателей шкалы WOMAC (в баллах)у пациентов 1 группы (влияние санационной артроскопии).Таким образом, включение санационной артроскопии в комплексноелечение пациентов 1 группы позволило уже к 6 мес улучшить среднийпоказатель по WOMAC на 90,6 % от начального уровня, в то время, как безартроскопии такое улучшение составило лишь 79,4 %.Оценка результатов лечения.Через 1 год из 32 пациентов 1 группы, которым выполнилисанационную артроскопию, в 26 случаях (81,3 %) результат оценен какотличный, тогда как из 56 остальных пациентов этой группы отличнымпризнан результат только у 12 (21,4 %), а в 5 случаях (8,9 %) результат быллишь удовлетворительным (рис.3.17).73100%90%1280%70%60%26Отл (3 балла)50%Хор (2 балла)3940%Удовл (1 балл)30%20%10%650%С артроскопией (n = 32)Без артроскопии (n = 56)Рисунок 3.17.
Оценка результатов лечения у пациентов 1 группы(влияние санационной артроскопии).Средний балл по ШВО у пациентов после артроскопии составил 2,81 ±0,03, а без применения артроскопии – 2,13 ± 0,03, что меньше на 0,68, или в1,3 раза (р < 0,001).Итоговый результат.После выполнения санационной артроскопии у пациентов 1 группыудалось добиться самого высокого среднего показателя ИР – 112,8 %. Упациентов 1 группы, которым артроскопию не выполняли, результат такженемного превысил ожидания (ИР = 103,1 %), однако все же оказался хуже на9,7 % (рис.3.18).114112,8112110108106103,1104102100С артроскопией (n = 32)Без артроскопии (n = 56)Рисунок 3.18.
Итоговый результат (ИР) у пациентов 1 группы(влияние санационной артроскопии).Такимобразом,нашинаблюденияпоказалисущественноепреимущество включения артроскопии в комплекс лечения пациентов 174группы в качестве начального этапа: удалось в 3,8 раза эффективнееуменьшить болевой синдром, в 1,8 раза снизить ограничения амплитудыдвижений. К 1 году наблюдения отличный результат после артроскопии былполучен на 59,9 % чаще (в 3,8 раза, р < 0,001), а ИР существенно превысиложидания пациентов и оказался лучше на 9,7 %.3.4.
Клинические примеры.Клинический пример № 1.Пациентка Л-ва, 79 лет, обратилась по поводу постоянных сильныхболей в правом коленном суставе. Боли беспокоят около 10-12 лет, ихинтенсивность постепенно возрастала. Появился хруст при движениях,ограничение подвижности.
Из-за боли снизила физическую активность,стала реже выходить из дома. Принимала НПВС с временным эффектом,мазевыеаппликации.Около1годаназадпроведенкурсиз5внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты (ферматрон) – беззаметного эффекта. В другом лечебном учреждении пациентке предложеноэндопротезирование, от которого она временно воздержалась, так какбоится большой операции. При обследовании – ИБС, гипертоническаяболезнь II, ожирение II ст. Локальный статус – выраженной нестабильностиправого коленного сустава нет, синовита нет. Рентгенологически – IIIстадия остеоартроза по классификации Kellgren-Lawrence.
На МРТ – зоныпоражениясуставногохрящаIII-IVст.поклассификацииICRS,дегенеративные изменения менисков без разрыва, рубцовые ткани всредних отделах сустава (рис.3.19).Болевой синдром оценен в 70 баллов (сильная боль), показательWOMAC – 66 баллов (крайне неудовлетворительно).По шкалеА.В.Лычагина – 2 степень ДСКС (8 баллов), что позволяет рассчитывать надостижение положительного эффекта без выполнения ТЭКС. Пациенткепредложено комплексное лечение, включающее санационную артроскопиюи внутрисуставные инъекции PRP.75Рисунок 3.19. Пациентка Л-ва: рентгенограммы и МРТ.Подместнымивнутрисуставнымобезболиваниемвыполненасанационная артроскопия с экономной краевой резекцией разволокненнегокрая внутреннего мениска, удалением нежизнеспособных хрящевыхфрагментов (рис.3.2076Рисунок 3.20.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
