Автореферат (1140305), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В 1 и 2 группах это влияние было не столь существенным (рис.6).13Влияние возраста1 группа402 группа3 группа 4039,43535,531,22727,421,913,71511,31511,35,4106,722,216,720201034,22524,423,42535,9303530Влияние ИМТ39,95500≤ 75 летНорма> 75 летИзбыточный Ожирениевес1-2 стОжирение3-4 стРисунок 6. Динамика средних значений снижения степени ограниченийамплитуды движений к 1 году наблюдения в зависимости от возрастаи индекса массы тела пациентов (в % к начальному уровню)Санационная артроскопия оказала большое положительное влияние надостигнутые результаты, позволив увеличить амплитуду движений в 1 группе на56,2 %, во 2 группе – на 46,7 %, и в 3 группе – на 18,2 %.
Следует, однако,отметить, что в 1 группе даже без артроскопии амплитуду движений удалосьувеличить на 20,9 %, тогда как в других группах при отсутствии артроскопииположительных сдвигов были минимальны (5,8 % во 2 группе и 2,8 % - в 3 группе)(рис.7)60С артроскопиейБез артроскопии56,246,750403020,918,220105,82,82 группа3 группа01 группаРисунок 7. Средние значения снижения к 1 году наблюдения ограниченийамплитуды движений (в % к начальному уровню).Определение состояния коленного сустава по WOMAC к началу леченияпоказало практически одинаковые «стартовые» позиции во всех группах – от 57,714до 61,9 балла, что соответствовало неудовлетворительной оценке.
К 6 мес среднийпоказатель в 1 группе перешел в диапазон «отлично», во 2 группе – в диапазон«хорошо», отличаясь, правда, от 1 группы всего на 3,1 балла, а в 3 группе – вдиапазон «удовлетворительно», отличаясь от 1 группы в 2,8 раза, и от 2 группы – в2,1 раза (p < 0,001). К 1 году наблюдения средние показатели в 1и 3 группахухудшились незначительно (соответственно на 2,9 и 4,1 балла), а во 2 группе – в1,8 раза (p < 0,001), что говорит об угасании достигнутого к 6 мес эффекта.7060неудовл 5061,91 группа2 группа3 группа57,74026,4удовлетв 30хорошо30,522,82012,712,5109,60К началу лечения 6 мес1 годРисунок 8. Динамика показателей функции коленного сустава (средниезначения в баллах по WOMAC)Возрастные различия не показали влияния на оценки WOMAC.Влияние ИМТ в 3 группе не прослеживалось.
При внутрисуставной терапиикак PRP (1 группа), так и гиалуроновой кислотой (2 группа) отмечено тем большеепреимущество, чем ближе к норме был ИМТ у пациентов: при ИМТ,соответствующем норме, улучшение показателей WOMAC в 1 и 2 группах былобольше, чем в 3 группе, соответственно на 41,9 % и 20,0 %, тогда как приожирении 3-4 степени разница составила уже 24,9 % и 8,7 % (рис.9).15Влияние возраста1 группа3 группа 902 группа90858080707560705040302081,178,861,948,680,180,272,865,664,863,86556,66064,95545,545040Норма> 75 лет46,545,65010≤ 75 летВлияние ИМТ87,548,3Избыточный Ожирениевес1-2 ст47,9Ожирение3-4 стРисунок 9.
Улучшение средних показателей WOMAC к 1 году наблюдения взависимости от возраста и индекса массы тела пациентов (в % к начальномууровню)Санационная артроскопия позволила существенно улучшить результаты,причем в наибольшей степени это влияние проявилось в 1 группе, где среднийпоказатель WOMAC был лучше, чем у пациентов, которым артроскопию непроводили, в 10,4 раза (p < 0,001), тогда как во 2 группе – только в 3,8 раза, а в 3группе – в 2,8 раза, что говорит о преимуществе сочетания артроскопии свнутрисуставной терапией с применением PRP.
Обращает внимание, что во 2группе даже выполнение артроскопии позволило получить результат лишь науровне тех пациентов 1 группы, которым артроскопию не выполняли.10080С артроскопиейБез артроскопии90,471,273,964,751,2604023,32001 группа2 группа3 группаРисунок 10. Улучшение средних показателей WOMAC к 1 году наблюденияв зависимости от выполнения санационной артроскопии (в % к начальномууровню)16Оценка результатов лечения, проведенная ШВО, показала, что хорошие иотличные результаты в 1 группе были достигнуты в 94,3 % случаев, тогда как во 2группе – только в 86,3 %, а в 3 группе – в 79,5 %.
Возраст оказал влияние наоценку результатов только в 3 группе, где средний показатель у пациентов старше75 лет оказался ниже 2 баллов (1,91), уступив 0,16 балла более «молодому»контингенту. В группах 1 и 2 не выявлено зависимости результатов от возраста.По мере увеличения ИМТ от нормы до ожирения 3-4 степени средняя оценкапостепенно снижалась (рис.11).Санационная артроскопия позволила добиться лучших результатов посравнению с теми, кому артроскопию не выполняли, во всех группах в 1,3 раза (p <0,01). При этом после артроскопии во всех группах средняя оценка превысилаотметку «хорошо», а без артроскопии во 2 и 3 группах оказалась ниже этого рубежа(соответственно 1,93 и 1,78 балла) (рис.11).отлично 32,811 группа2,82 группа2,552,62,43 группа2,242,132,21,93хорошо 21,781,81,6С артроскопией Без артроскопииРисунок 11. Зависимость среднего балла оценки результатов леченияот проведения санационной артроскопии (в баллах по ШВО).Итоговый результат (ИР) рассчитывали по формуле: ИР = ЖР : ДР х 100%.
Он показывал, насколько оправдались ожидания пациентов, принятые за 100%. В 1 группе ожидания были в значительной степени превышены (106,6 %), во 2группе результат примерно соответствовал ожиданиям (100,9 %), а в 3 группе – неоправдал ожиданий (90,4 %).17110106,6105100,91009590,49085801 группа 2 группа 3 группаРисунок 12. Итоговый результат (ИР) –средние показатели в % через 1 год.Эта закономерность прослеживалась вне зависимости от возраста, средипациентов как моложе, так и старше 75 лет. В то же время, среди пациентов старше75 лет во всех группах ожидания оправдывались в большей степени, что можнообъяснить заниженными запросами в отношении функционального состоянияколенного сустава и сниженной физической активностью.В отношении зависимости итогового результата от ИМТ получены, казалось бы,неожиданные результаты, говорящие о том, что при ожирении 3-4 степени средниепоказатели ИР во всех группах не ниже, а выше, чем при избыточном весе, исопоставимы с показателями у пациентов с нормальным ИМТ.Мы объясняем это более низкими запросами лиц, страдающих ожирением, и,соответственно, легче достижимой удовлетворенностью даже объективно худшимрезультатом (рис.13).115Зависимость от возраста1 группа2 группа3 группа109,4110105105101,6100,59589,7100,192,791,290,688,49085Норма85≤ 75 лет102,598,49591,2105,4105,1103,4 104,2100104,810090Зависимость от ИМТ 110,6110> 75 летИзбыточный Ожирение Ожирениевес1-2 ст3-4 стРисунок 13.
Зависимость среднего показателя ИР (в %) от возраста ииндекса массы тела пациентов18Санационная артроскопия позволила еще больше подчеркнуть преимуществаPRP-терапии: средний показатель ИР после выполненной артроскопии в 1 группепоказал самое значительное превышение ожиданий (112,8 %). Без артроскопииожидания пациентов 1 группы также были превышены, однако средний показательИР был все же существенно хуже (на 9,7 %).
Во 2 группе средние показатели ИРзафиксированы около 100 % (с артроскопией – 102,5 %, без артроскопии – 99,7 %).Наибольшее влияние на результат выполненная артроскопия оказала в 3 группе,позволив улучшить средний показатель ИР на 16,4 % (99,0 % против 82,6 %)(рис.14).115112,81 группа1101051002 группа3 группа103,1102,599,79995908582,680С артроскопиейБез артроскопииРисунок 14.
Зависимость среднего показателя ИР (в %) от проведениясанационной артроскопииУстойчивостьполученныхрезультатов.Наилучшиерезультатыпрактически по всем показателям были получены к 6 мес наблюдения, после чегок 1 году отмечалось некоторое их ухудшение. В наибольшей степени это былохарактерно для 2 группы.
В 1 группе отрицательная динамика была выражена вменьшей степени, а в 3 группе к 1 году боль продолжала снижаться, хотя оценкаWOMAC и возросла. Таким образом, при проведении внутрисуставной терапии«выживаемость» полученных результатов выше у пациентов с использованиемPRP.19Сравнительный анализ полученных данных позволил выявить следующиезакономерности (табл.1)Таблица 1. Динамика средних показателей в наблюдаемых группахПоказательБоль поВАШОбщие результаты вгруппах к 1 годунаблюденияВ 1 группе эффектлучше, чем во 2группе, в 1,7 раза, ичем в 3 группе – в2,1 разаВ 1 группе разницаАмплитуда со 2 группой 13,4 %движенийи с 3 группой –26,8 %Оценка поWOMACВ 1 группе эффектлучше, чем во 2группе, в 1,8 раза, ичем в 3 группе – в2,4 разаВлияние возрастаВлияние ИМТВ 1 группе принормальном ИМТснижение в 2,2-2,3раза больше вНет зависимостисравнении сожирением; во 2-3группах – отличиянезначительныВ 1-2 группах нетВ 1-2 группах отличиязависимости; в 3 группе незначительны, в 3 гррезультаты у пациентовпри ожирении 3-4старше 75 лет лучше в степени результат хуже2,0 разав 3,1 разаВ 1 группе приожирении 3-4 степенирезультат хуже, чем приНет зависимостинормальном ИМТ, на14,7 %; во 2 группе – 9,0%, в 3 группезависимости нетВ 1-2 группах нетзависимости; в 3При ожирении 3-4группе у пациентовстепени в 1,5-1,6 разастарше 75 летхуже во всех группахрезультат хужеОтличные результатыв 1 группе полученыОценкачаще, чем во 2 группе,врачомв 1,3 раза, и чем в 3группе – в 1,8 разаОправданн В 1 группе ИР больше,Во всех группах уостьчем во 2 группе, на 5,7пациентов старше 75Нет закономерностиожиданий %, и чем в 3 группе –лет ИР выше(ИР)на 16,2 %Зависимости неРезультаты леченияСущественные отличияотмечено, нопациентов во 2результатов отоправданностьОБЩИЙгруппе хуже, чем в 1нормального ИМТожиданий уВЫВОДгруппе, но лучше,только при ожирении 3пациентов старше 75чем в 3 группе4 степенилет вышеВлияние санационнойартроскопииВо всех группах снижениена 23,2-35,2 балловВо всех группахсущественное улучшение,но в 3 группе оно меньшев 3,1 раза, чем в 1 группеУлучшение в 1 группебыло больше, чем во 2группе, на 9,2 %, и чем в 3группе – на 25,7 %Во всех группах оценкабыла лучше в 1,3 разаВо всех группах оценкастатистически значимолучшеНесомненноесущественноепреимущество во всехгруппах наблюденияАльтернатива ТЭКС.
При проведении курса лечения нам представляласьважной задача составить альтернативу ТЭКС, позволить хотя бы отсрочитьнеобходимость выполнения операции, представляющей у стариков определенныйриск. Поскольку в ряде случаев пациентам предлагают ТЭКС без достаточных нато оснований, мы уточнили показания у тех 178 пациентов, которым до обращенияв нашу больницу было предложено ТЭКС, на основании шкалы, предложеннойА.В.Лычагиным (2017), и подтвердили показания у 108 человек. Из их числа20послепроведенногонамилеченияэндопротезированиепересталобытьактуальным в 69 случаях (63,9 %), причем включение в комплекс лечениясанационной артроскопии позволило отказаться от ТЭКС 61 человеку из 85 (71,8%).Еще более эффективным оказалось лечение 70 пациентов, показания кэндопротезированию у которых были объявлены без достаточных оснований.После проведенного курса лечения посчитали вопрос об эндопротезированиисустава неактуальным 55 человек (78,6 %), причем включение в комплекс лечениясанационной артроскопии позволило больше не рассматривать возможностьвыполнения ТЭКС 29 пациентам из 33 (87,9 %) (табл.2).Таблица 2.
Отношение пациентов к предложенному ТЭКС к 1 годунаблюденияКол-во пациентов,которым выполнилисанационнуюартроскопию:Группынаблюдения1 группа(n = 54)2 группа(n = 64)3 группа(n = 60)Всего(n = 178)Кол-во пациентов,согласившихся на проведениекомплексного лечения вместоранее предложенного ТЭКСТЭКС предложено бездостаточных основанийПредложение ТЭКСобоснованоТЭКС предложено бездостаточных основанийПредложение ТЭКСобоснованоТЭКС предложено бездостаточных основанийПредложение ТЭКСобоснованоТЭКС предложено бездостаточных основанийПредложение ТЭКСобоснованоКол-во пациентов,которым невыполнилисанационнуюартроскопию:Из нихИз них готовыготовыобсуждатьобсуждатьвозможностьвозможностьВсегоВсего выполнениявыполненияТЭКС послеТЭКС послепроведенногопроведенноголечениялечения18501303627095 (55,6 %)2415092 (22,2 %)40292 (6,9 %)117 (63,6 %)28134 (30,8 %)159 (60,0 %)322922 (75,9 %)33 (100 %)70334 (12,1 %)3711 (29,7 %)1088524 (28,2 %)2315 (65,2 %)21Таким образом, наше исследование показало, что на результаты леченияпациентов пожилого и старческого возраста существенное влияние оказывают каквнутрисуставная инъекционная терапия, так и выполненная в начале лечениясанационная артроскопия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
