Автореферат (1140305), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Современные технологии в травматологии иортопедии» (Москва, 2018).Они также обсуждены на совместном заседании коллективов Рузской РБ иклиники травматологии, ортопедии и патологии суставов.Работаапробировананасовместномзаседаниисотрудниковкафедрытравматологии, ортопедии и хирургии катастроф ФГАОУ ВО Первый МГМУим.И.М.Сеченова (Сеченовский университет), клиники травматологии, ортопедии ипатологии суставов УКБ № 1, клиники ГКБ № 67 им.Л.А.Ворохобова и ГКБим.С.П.Боткина г.Москвы.Личный вклад автора.Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и создании дизайнаисследования, определении цели и задач. Им лично проведено лечение всехпациентов, вошедших в группы наблюдения, включая клинико-инструментальноеобследование, выполнение артроскопических операций, внутрисуставные инъекции,этапный контроль, анкетирование.
Он провел также анализ полученных результатов,ихстатистическуюобработку,сформулировалвыводыипрактическиерекомендации.Публикации результатов исследования.По материалам диссертации опубликованы 3 печатных работы в журналах,рекомендованных ВАК, отражающие сущность, результаты и выводы диссертации.Соответствие диссертации паспорту научной специальности.Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.15«травматология и ортопедия», а именно посвящена методам диагностики и леченияостеоартроза коленного сустава, что будет способствовать сохранению здоровья7населения, восстановлению трудоспособности, сокращению продолжительности иулучшениюкачествалечения.Областиисследования:разработкаиусовершенствование методов диагностики и лечения заболеваний и поврежденийопорно-двигательной системы и внедрение их в клиническую практику. Задачи иположения,выносимыеназащитудиссертации,соответствуютформулеспециальности 14.01.15 – «Травматология и ортопедия».
Результаты проведенногоисследования соответствуют специальности 14.01.15 пунктам 1, 3, 4 паспортаспециальности «Травматология и ортопедия».Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 194 страницахмашинописи, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственныхисследований,заключения,выводов, практическихрекомендацийиспискалитературы, содержащего 454 источника, 170 – отечественных и 284 – зарубежныхавторов. Работа иллюстрирована 103 рисунками и 10 таблицами.СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.Материал и методы.Проведено лечение 312 пациентов нетрудоспособного возраста, страдающихостеоартрозомколенногосуставаII-IIIстепенипорентгенологическойклассификации Kellgren-Lawrence с болевым синдромом не ниже 45 баллов по ВАШи оценкой функции коленного сустава не ниже 45 баллов по WOMAC. Преобладалиженщины (81,4 %), средний возраст составил 68,5 ± 3,2 лет, причем в возрасте старше75 лет было 41,3 % пациентов.
Несмотря на возраст, 19,9 % пациентов продолжалиработать. Важным критерием считали индекс массы тела, который только в 17,6 %случаев соответствовал норме; ожирение различной степени тяжести отмечено у 48,7% пациентов.Для избрания оптимального интервала между инъекциями PRP былопроведено дополнительно предварительное исследование, в ходе которогосравнили результаты лечения 25 пациентов с гонартрозом, которым PRP вколенный сустав вводили троекратно с интервалом 1 нед.
(группа 0-а), исопоставимой группы из 25 пациентов, которым PRP вводили также троекратно,но с трехнедельным интервалом (группа 0-б) (рис.1).88069,4Боль по ВАШ (а баллах)706060группа 0-а (n = 25)группа 0-б (n = 25)687061,9WOMAC (в баллах)группа 0-а (n = 25)группа 0-б (n = 25)60,65050404032,4303026,8201015,416,60К началулечения3 нед9,71,5 мес2014,212,59,6109,69,86 мес1 год0К началулечения9,210,26 мес1 годРисунок 1. Динамика средних показателей WOMAC (в баллах) и болевогосиндрома (в баллах по ВАШ) у пациентов с различными интервалами междуинъекциями PRPВыявлено, что при 1-недельном интервале быстрее удается достигнутьанальгетического эффекта, хотя он и оказывается немного менее пролонгированным,что выявляется к 1 году наблюдения.
Динамика показателей WOMAC не имелазависимости от продолжительности интервалов. В связи с этим для своих пациентовсо сниженной физической активностью, предъявлявших основные жалобы на боль,мы избрали интервал между инъекциями 1 нед.В качестве «базовой» терапии всем назначали хондропротекторыДля проведения основного исследования было выделено 3 группынаблюдения.
В первую группу вошли 88 человек, у которых в комплекс лечениявключили внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы(PRP), изготовляемой по технологии «YcellBio Medical Co.Ltd» (Южная Корея) впробирках «Ycellbio Tube» на центрифуге Apexlab 80-2S. Плазму вводилитроекратно с интервалом 1 нед.Во вторую группу вошли 102 пациента, которым в качестве внутрисуставнойтерапии применили препарат гиалуроновой кислоты – ферматрон-плюс – по такойже схеме (3 инъекции с интервалом 1 нед).Третьюгруппувнутрисуставнуюсоставилитерапию,122пациента,ограничившись(хондропротекторы, НПВС).9которым«базовым»некурсомпроводилилеченияВсе группы были сравнимы по возрасту, полу, степени тяжести пораженияколенного сустава (рентгенологическая стадия, степень хондромаляции) иначальным значениям исследуемых параметров (боль по ВАШ, функция поWOMAC, амплитуда движений).Из инструментальных методов помимо рентгенографии применили УЗИ (29,5%) и МРТ (79,8 %), а также у 134 пациентов (42,9 %) – артроскопию, что позволилодостоверно определить степень поражения суставного хряща.
Хондромаляция IVстепени по классификации ICRS отмечена в 34,6 % наблюдений, III степени – в 52,6%. В исследование не вошли пациенты, имевшие абсолютные показания картроскопии (повреждения менисков с дислокацией крупных фрагментов и «блоком»сустава, выраженная нестабильность, показания к реконструктивным операциям).Все артроскопические операции носили санационно-диагностический характер(визуализация, дебридмент, обработка пораженной хрящевой поверхности, абразиясубхондральной кости при ее обнажении) и проводились под местной ивнутрисуставной анестезией с общей медикаментозной седацией.
В качестве первогоэтапа лечения санационная артроскопия была выполнена 36,3 % пациентам в 1группе, 43,1 % - во 2 группе и 47,5 % - в 3 группе. Показаниями служили показателидислокационного синдрома коленного сустава (ДСКС) более 5 баллов, определенныепо методике А.В.Лычагина (2017).В качестве контроля определяли интенсивность боли и функцию сустава пошкалам ВАШ и WOMAC, ограничения амплитуды движений в пораженномсуставе. Оценку результатов проводили по 4-х балльной шкале вербальной оценки(ШВО)ипоразработаннойнанашейкафедреметодикеопределенияоправданности ожиданий пациента на основе «итогового результата» (ИР),который при превышении ожиданий был больше, а при неудовлетворенности –меньше 100 %.Наблюдение проводили в течение 1 года с обязательными визитами через 1мес, 6 мес, 12 мес.
Началом наблюдения в 1 и 2 группах считали выполнениепервой внутрисуставной инъекции, в 3 группе – первым приемом назначенногонами препарата.Полученные данные были подвержены статистической обработке.10Болевой синдром в всех группах находился в диапазоне «сильная боль»,превышая 65 баллов по ВАШ. Уже к 6 мес наблюдения он значительно снизился в7,0 раза, что в 1,6 раза лучше, чем во 2 группе, и в 3,3 раза, чем в 3 группе (p <0,001).
К 1 году в 3 группе средний показатель интенсивности боли продолжалснижаться, а в 1 и 2 группах немного повысился, причем в 1 группе в меньшейстепени (рис.2).1001001 группа2 группа3 группа8049,6604023,32045,236,820,914,30К началу лечения6 мес1 годРисунок 2. Динамика средних значений сохраняющегося болевого синдрома(в % к начальному уровню)Это говорит о том, что эффект внутрисуставной терапии при введении PRP болеестойкий и сохраняется как минимум до 1 года, позволяя достигнуть среднегопоказателя интенсивности боли к этому сроку в 1,8 раза лучше, чем послеинъекций гиалуроновой кислоты 92 группа) и в 2,2 раза лучше, чем у пациентовбез внутрисуставной терапии (3 группа) (p < 0,001).Зависимости динамики снижения боли от возраста пациентов не отмечено.Влияние ИМТ выявлено только для 1 и 2 групп, причем в большей степени – привведении PRP (1 группа), когда с увеличением ИМТ соответственно снижалсяанальгетический эффект проводимого лечения.
При ожирении 3-4 степенисредний показатель боли к концу наблюдения в 1 группе был больше, чем принормальном ИМТ, в 2,3 раза, а во 2 группе – в 1,2 раза (p < 0,001). У пациентов 3группы анальгетический эффект не зависел от ИМТ (рис.3).11Влияние возраста1 группа2 группаВлияние ИМТ3 группа455045,645,34550404044,246,1372021,42036,5201023,619,730301024,42412,616,818,2Ожирение1-2 стОжирение3-4 ст7,800≤ 75 летНорма> 75 летИзбыточныйвесРисунок 3. Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 годв зависимости от возраста и индекса массы тела пациентов (в % к начальномууровню)Большое значение во всех группах имело включение в комплекс леченияпроведение санационной артроскопии, позволившей в результате добиться внутрикаждой группы снижения среднего показателя боли по ВАШ на 74,0 балла (1группа), 58,8 балла (2 группа) и 47,2 балла (3 группа), переведя его из оценочныхдиапазонов «очень сильная боль» и «сильная боль» в диапазон «умеренная боль»,а у 81,3 % пациентов 1 группы, лечение которых проводили с выполнениемартроскопии, боль была купирована (меньше 5 баллов по ВАШ).70С артроскопией60Без артроскопии48,2504058,535,330,5302010135,501 группа2 группа3 группаРисунок 4.
Средние значения сохраняющегося болевого синдрома через 1 год вгруппах наблюдения (в % к начальному уровню)12Ограничение амплитуды движений в пораженном коленном суставеотмечено у 189 пациентов (60,6 %), и доля таких пациентов в группах наблюдениябыла примерно одинаковой, составив от 57,4 % (3 группа) до 63,6 % (1 группа).Начальный средний показатель ограничений также существенно не отличался,находясь в диапазоне от 1,55 до 1,60 баллов по ШВО, что соответствует среднемуположению между оценками «умеренное» (1 балл) и «выраженное» (2 балла)ограничение.
К 6 мес наблюдения средний показатель в 1 группе составил 1,05балла, что на 0,16 балла лучше, чем во 2 группе, и на 0,38 балла – чем в 3 группе(рис.5).1001001 группа2 группа3 группа90,389,7908073,87064,276,362,960К началу лечения6 мес1 годРисунок 5. Динамика средних значенийсохраняющихся ограничений амплитуды движений (в % к начальномууровню)Возраст пациентов в 1 и 2 группах не оказал влияние на динамику амплитудыдвижений, тогда как в 3 группе у пациентов старше 75 лет был получен результат в2,0 раза (p < 0,001) лучше, чем у более «молодых».Отчетливая зависимость изменений амплитуды движений от ИМТ отмечена упациентов 3 группы, когда при ожирении 3-4 степени снижения амплитудыдвижений удалось добиться в меньшей степени, чем при нормальном ИМТ, в 3,1раза (p < 0,01).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
