Диссертация (1140300), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Спустя 2–3 мес. после проведения ВИФУ-терапиинаблюдались участки коагуляционного некроза, расширенные полнокровныесосуды, а также выраженный отек стромы органа.61Рисунок 6. Результаты биопсии больного Х. 73 лет через 6 мес. послеВИФУ-терапии. Окраска гематоксилином и эозином. Х 50.В столбиках простаты преобладает фиброзно-мышечная ткань, имеютсяфокусы лимфоидной инфильтрации.В биоптатах, взятых через 6–7 мес. после проведения терапии методомВИФУ, наблюдали в основном преобладание фиброзной ткани, единичныежелезы с признаками атрофии эпителия, а иногда и фокусы очаговой лимфоиднойинфильтрации. В очень редких случаях, даже спустя 6 мес., в единичныхбиоптатах сохранялись фокусы коагуляционного некроза.Рисунок 7. Результаты биопсии через 6 мес.
после проведения ВИФУтерапии. Окраска трихром по Массону. Х 100.В столбиках простаты преобладание фиброзной ткани, единичные мелкиежелезы и сосуды62При неудовлетворительном лечении на фоне фиброзных измененийотмечали фокусы разрастания мелкоацинарной аденокарциномы.В целом, морфологическая картина из зоны выполнения ВИФУ местногорецидива рака простаты после радикальной простатэктомии отражает реакцию налечение. Непосредственно после воздействия возникают участки некроза,окруженные полнокровными сосудами. В течение 2-3 месяцев эти измененияимеют тенденцию к замещению фиброзной тканью. При наиболее эффективномвоздействии очаги некроза были замещены фиброзной тканью, однако их размербыл настолько мал, что выполнить биопсию из зоны воздействия былоневозможно из-за отсутствия достаточно надежных ориентиров.
Возможностьвыполнения биопсии, а также характеристика наблюдаемых изменений могутбыть обусловлены индивидуальными акустическими свойствами тканей каждогопациента.Этому может служить косвенным подтверждением увеличение количествафиброзной ткани, и сохраненные очаги некроза в зоне воздействия ВИФУ.В биоптатах, полученных из зоны воздействия ВИФУ на участоклокального рецидива были обнаружены и опухолевые клетки.
Как правило, онибыли окружены участками фиброза. наиболее выраженное развитие опухолевыхклеток было выявлено у пациентов с признаками прогрессирования опухолевогопроцесса (диагр. 20) по данным исследования ПСА.63Диаграмма 20. Наличие опухолевых клеток и надир ПСА с ВИФУ местногорецидива рака простаты после РПЭ (n=19)На диаграмме наглядно представлено, что обнаружение опухолевых клетокв контрольном биоптате из зоны воздействия ВИФУ по поводу местногорецидива, сопровождается повышенными значениями надира ПСА.Такимобразом,морфологическоеисследованиепозволиловыявитьдинамику местных изменений после лечения и подтвердить эффективностьприменяемой процедуры.Клиническое наблюдение.
Пациент Б, 56 лет, диагноз: аденокарциномапростаты pT3aN0M0G2. В 2007 г. в связи с повышением уровня ПСА до 7,0 нг/млвыполненабиопсияаденокарцинома.простаты,Тогдажевыявленапроведенаумеренно-дифференцированнаярадикальнаяпростатэктомия.Гистологическое заключение: аденокарцинома 3+4=7 баллов по Глисону, краярезекции отрицательные. В дальнейшем, в 2009 г. отмечался рост уровня ПСА до5,0 нг/мл. При УЗИ в зоне ПУА выявлен участок солидной ткани, подозрительный64на локальный рецидив РПЖ.
Выполнено МРТ с контрастированием 1.10.10проведена пункционная трансректальная биопсия зоны ПУА с применениемгистосканированияГистологическоезаключение:картинаумереннодифференцированной аденокарциномы, 3+4=7 баллов по Глисону.При ТРУЗИ в зоне анастомоза определен солидный участок ткани,подозрительный на рецидив, размером до 1,5х2,1х2,4 см. (Рисунок 8)Рисунок 8. ТРУЗи зоны ПУА. Продольный и поперечный срез.При гистосканировании были выявлены участки ткани подозрительнойструктуры в зоне анастомоза (рисунок 9).Рисунок 9. Гистокарта зоны ПУА до сеанса ВИФУ.65В ходе МРТ малого таза с контрастным усилением в проекции ПУАотмечена гомогенная структура со сниженной интенсивностью сигналаразмерами 17х20х25 мм, располагающаяся преимущественно по задней стенкеанастомоза, накапливающая контрастное вещество (рисунок 10).Пациенту выполнен сеанс ВИФУ зоны ПУА с патологическим участком.Рисунок 10. Интраоперационная картина выполнения сеанса ВИФУ зоныПУАДо начала сеанса лечения мочевой пузырь дренирован уретральнымкатетером.
После разметки и планирования зоны абляции катетер удален,лечение проводилось двумя блоками. Продолжительность операции составила 31мин. После окончания лечения мочевой пузырь вновь дренирован уретральнымкатетером Фоли № 14 Ch.Уретральныйкатетербылудаленна5-есутки.Длительностьстационарного лечения составила 7 дней. Через 2 мес. после операции уровеньПСА составил 0,05 нг/мл, через 6 мес. — 0,01 нг/мл. Неоадъювантная илиадъювантная гормональная терапия пациенту не назначалась.
При контрольномгистосканировании (рисунок 11) и ТРУЗИ (рисунок 12) через 6 мес. солидныхобразований в зоне анастомоза визуализировать не удалось.66Рисунок 11. Гистокарта ПУА больного Б., 56 лет спустя 6 мес. после леченияВИФУ. Участки, подозрительные на рак, отсутствуют.Рисунок 12. МРТ-картина органов малого таза (продольный скан) больного Б. 56лет спустя 6 мес. после лечения ВИФУ.Данный клинический пример показывает эффективность лечения пациентов сместным рецидива рака простаты после РПЭ посредством ВИФУ. В данномклиническом примера показа схема ведения данной группы пациентов, начиная откомплекснойдиагностики,выполненияпослеоперационного контроля качества лечения.оперативноголеченияи67Глава четвертая.Безопасность ВИФУ при лечении локального рецидива рака простатыНе менее важным моментом лечения больных с местным рецидивом РПЖявляется безопасность метода ВИФУ.
Сохранение качества жизни – важныйаспект любого вида лечения. У пациентов, которым выполняют операции напредстательнойжелезеэто,впервуюочередь,сохранениекачествамочеиспускания (недержание мочи, адекватное опорожнение мочевого пузыря) иэректильной функции.Несомненно, объем опухоли, уровень ПСА и число Глисона, определяютпринадлежность пациента не только к группе риска, но и могут оказыватьвлияние на функциональное состояние пузырно-уретрального анастамоза. Вданном случае это проявлялось непосредственной реакцией тканей в месте ВИФУрецидива.
Однако статистически значимого распределения осложнений и группыриска РПЖ не выявлено (р=0,505).Непосредственно после выполнения ВИФУ терапии у 15 (32,6%) больных сместным рецидива ракапростаты после простатэктомии была боль впромежности.Острая задержка мочи в течении 5-и дней после лечения, потребовавшаяболее длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером, былау 11 (23,9%) пациентов. Она не была связна с отхождением некротических тканей.При наблюдении, в течении месяца после лечения пациентов ВИФУместного рецидива РПЖ у 32(69,6%) пациентов были выявлены воспалительныеизменения, которые потребовали назначения антибактериальной терапии споследующим контролем и коррекцией лечения.68Возникновение боли в промежности и острая задержка мочи, которыевозникают в ближайшем послеоперационном периоде связаны с избирательнымповреждением отдельных элементов нервно-мышечного аппарата таза.
Этосвязано с особенностями локализации очага местного рецидива и направлениевоздействия фокусированного ультразвукового луча.При наблюдении пациентов после выполнения ВИФУ местного рецидива у32(69,6%) пациентов были выявлены воспалительные изменения, которыепотребовали назначения антибактериальной терапии с последующим контролем икоррекцией лечения.Наиболее часто воспалительные изменения были значимо связаны с больюв промежности после сеанса лечения (р=0,001) (диагр.
21)Диаграмма 21. Боль в промежности и воспалительные изменения послеВИФУ местного рецидива (n=46)69На основании данного сопоставления можно предположить, что вероятнойпричиной возникновения боли в промежности после сеанса ВИФУ местногорецидива были связаны с воспалительными изменениями нижних мочевых путей.Воспалительные изменения после проведения сеанса ВИФУ потребовалиназначенияантибактериальнойтерапии.Померевосстановлениясамостоятельного мочеиспускания признаки воспалительных изменений внижних мочевых путях не наблюдались.После выполнения лечения в объеме РПЭ эректильная функция быласохранена у 10 больных (21%).
Однако, при наблюдении пациентов послевыполнения ВИФУ местного рецидива рака простаты у 100% отмеченаэректильная дисфункция. С целью создания условий для восстановленияэректильнойфункции12(26,1%)пациентамназначеныингибиторыфосфодиэстеразы 5 типа (тадалафил), а 5(10,9%) применяли интракавернозныеинъекции алпростадила. (диагр. 22)Диаграмма 22. Применение препаратов для восстановления эректильнойфункции после ВИФУ местного рецидива рака простаты (n=46)70Извсехпациентов34(73,9%)неприменялиниингибиторыфосфодиэстеразы 5 типа, ни интракавернозные инъекции алпростадила. Толькоингибиторыфосфодиэстеразы5типаприменяли7(15,2%)пациентов,комбинацию препаратов – 5(10,9%).Если провести анализ дожития пациентов относительно примененияингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после применения ВИФУ местногорецидива рака простаты, то значимых различий между группами не выявлено(р=0,641) (диагр.
23)Диаграмма 23. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа после ВИФУместного рецидива рака простаты и результаты лечения (n=46)71Отсутствие значимого влияния приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5типа на результат применения ВИФУ при местном рецидиве рака простатыговорит о преобладающем влиянии на выживаемость течения опухолевогопроцесса и его восприимчивости к проводимому лечению.Стрессовое недержание мочи 1 степени, проходившее самостоятельно втечение 3 месяцев после ВИФУ отмечено у 8 (17,3%) больных, стрессовоенедержание мочи 2 степени у 2 (4,3%) больных, 3 степени – 1 (2,1%) больного.Также по данным отдаленного наблюдения за пациентами после ВИФУместного рецидива отмечены такое осложнения, как рубцовые деформации зоныПУА у 8 (17,3%) пациентов.8 (17,3%) больным, у которых отметили развитие рубцовых деформацийзоны ПУА, в связи с ухудшением качества мочеиспускание была выполненахирургическая коррекция в объеме оптической уретротомии или резекциисклеротически измененных тканей шейки мочевого пузыря и зоны ПУА.Причинойданныхосложненийможетбытьповреждениенервно-мышечного аппарата под воздействием фокусированного ультразвуковоговоздействия, а также реакция тканей на это воздействие, которая выражаетсяразвитием фиброзной ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
