Диссертация (1140300), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Однако внашей работе мы выполнели гистосканирование всего 17 больным, что не даетстатистически достоверную оценку информативности и специфичности метода.Исследование по применению гистосканирования в диагностике местногорецидива РПЖ у пациентов после РПЭ будет еще изучаться в последующихработах.43Рецидив заболевания во всех случаях был доказан морфологически.
Дляэтогопациентампроводиласьпункционнаятрансректальноебиопсиявзависимости от зоны накопления контрастного препарата при МРТ и выявленияпатологических участков при гистосканировании. Для лучшего пониманиятопографии ПУА и профилактики осложнений в виде гематурии и уретроррагииперед контрольной биопсией зоны пузырно-уретрального анастомоза, мочевойпузырь дренировался уретральным катетером в течении суток. Контрольнуюбиопсию зоны ПУА выполняли всем больным перед ВИФУ. 8 пациентов, укоторых ПСА был менее 0,1 нг/мл и при контрольном МРТ с контрастированиемне было выявлено участков с паталогической гиперфиксацией, отказались отвыполнения повторной биопсии.Рис.3 Магнитно-резонансная томограмма с контрастным усилениемпоперечное сканирование.ПроцессподготовкиквыполнениютрансректальнойбиопсииПЖначинался с подписания стандартного информированного согласия о выполнениипроцедуры установленная Первым Московским Государственным МедицинскимУниверситетом им.
И.М. Сеченова. В согласии подробно разъясняется сутьпредлагаемой процедуры, методику подготовки к ней, а также возможныеосложнения.44Непосредственноподготовкапациентовктрансректальноймультифокальной биопсии ПЖ включала в себя отмену антикоагулянтов,аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов за 10 дней допредполагаемой даты процедуры.Для профилактики гнойно-септических процессов после трансректальнойбиопсииПЖ,занесколькоднейдопроцедурыбольномуназначалиантибактериальную терапию, чаще всего препараты из группы широкого спектрадействия (фторхинолоны) и продолжали антибактериальную терапию в течение 7дней (5 дней после исследования). За 1-2 часа до выполнения биопсии пациентуосвобождали кишечник с помощью очистительной клизмы (до чистой воды).Всем больным перед биопсией ПУА проводилась катетеризация мочевого пузыря,с целью дифференцировки зоны интереса.Трансректальная биопсия выполнялась на специализированном кресле припомощи автоматизированного биопсийного пистолета «BARD» (USA) подконтролем ректального ультразвукового датчика «Voluson – 730» General Electric(USA) с частотой 7,5 МГц.
Изъятие ткани предстательной железы происходит припомощи автоматизированной биопсийной иглы «Bard Magnum 18G» 1,2 мм(диаметр) и глубина забора 18 мм. Биопсию проводили у пациентов в положениилежа на левом боку. За 5- 10 минут до проведения процедуры интраректальновводили 10 мл геля-с 2%-ным содержанием лидокаина. Датчик вводился впрямую кишку после предварительного ректального исследования. Первымэтапом выполнялось ТРУЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. Наоснованииполученныхданныхпритрансректальномультразвуковомисследовании простаты, данных МРТ и результатах гистиосканированияпринималось решение о точно количестве столбиков с биопсийным материалом.Столбики маркировались в соответствии с локализацией вкола в пределахкаждой из долей ПЖ.45В случае возникновение кровотечения после биопсии в прямую кишку на 2часа устанавливался с гемостатической целью тампон с водорастворимойантисептическоймазью,приудалениикотороговизуальнооцениваласьинтенсивность ректального кровотечения.
В течении 4-5 суток после биопсиипациентам рекомендовалась ежедневная термометрия.Биопсийный материал был представлен столбиками ткани длиной до 15мм,пронумерованный в отдельных контейнерах, заполненных 10%-ым растворомформалина.Морфологические исследования биопсийного материала выполнялись накафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.Патоморфологическаяобработкабиопсийногоматериалапредполагалапредварительную фиксацию в 10% растворе нейтрального формалина. Материалфиксированный на 15-20 часов в дальнейшем подвергался оброботке в этиловомспирте и хлороформе, а после заливался в парафином.
Из парафиновых блоков спомощью санного микротома изготовлялись гистологические микропрепаратытолщиной 5-7 мкм. Окраска срезов проводилась гематоксилином-эозином.Каждый столбик измерялся в мм, что в дальнейшем позволяло оценить доляопухолевой ткани в биоптате.Частота совпадения результатов морфологического исследования иданных МРТ составила 94 %.Говоря о принципах воздействия ВИФУ, следует отметить эффектлокальной гипертермии без повреждения окружающих тканей.
Именно этопозволило применить ВИФУ при местном рецидиве РПЖ после РПЭ.В клинической практике при лечении методом ВИФУ наиболее частовстречаются: произведенный во Франции аппарат Ablatherm® и американскийаналог аппарат Sonablate®. Мы в своей работе применяем аппарат Ablatherm®robotic HiFu («EDAP», Франция).Стандартная комплектация Ablatherm® состоит из:46Модуль для выполнения лечения — включает в себя стол, на которыйпроизводится укладка пациента, специальные приспособления для фиксациибольного, а так же электронные блоки внутри;Модуль управления — консоль включающая в себя компьютерную ипрограммную поддержку лечения;Эндоректальный зонд — совмещенные ультразвуковой сканер счастотой 7,5 МГц, позволяющий получать изображение в продольной ипоперечной плоскостях, и генератор фокусированного ультразвука (3 МГц,фокусное расстояние 40 мм);Расходный материал — одноразовый реагент для системы охлаждениякоторая защищает стенки прямой кишки и др.Одними из особенностей аппарата Ablatherm® являются: возможностьосуществления всей процедуру лечения без замены зондов, автоматизированнаясистема контроля в режиме реального времени за положением больного истенками прямой кишки, что до минимума снижает риск ее повреждения иразвития осложнений.Рис.4 Аппарат Ablatherm Robotic HIFU французской фирмы Edap.Противопоказанием для лечения ВИФУ являются утолщенная стенкапрямой кишки (более 7 мм по данным ТРУЗИ), предшествующие или имеющиесяректоуретральныефистулы,инвазияракавпрямуюкишку,наличиеметаллических клипс в зоне ПУА или другие гиперэхогенные включения между47прямой кишкой и зоной лечения, препятствующие прохождению ультразвуковыхволн, ампула прямой кишки не меньше 50 см3, а так же ее полное отсутствие.Всем пациентам при обследовании до операции при ТРУЗИ раздувалипрезерватив вокруг ультразвукового датчика до 50 м с целью проверки емкостиампулы прямой кишки.Всем больным с местным рецидивом РПЖ после простатэктомии передсеансом ВИФУ устанавливали уретральный катетер в мочевой пузырь не толькодля дренирования, но и для лучшей ориентировки во время планирования леченияпри ультразвуковом наведении (рис.
5). При контрастировании уретрыуретральным катетером отмечалась лучшая визуализация и самой зоны лечения изоны наружного сфинктера.В дальнейшем, у этой группы пациентов мыотметили уменьшение случаев недержание мочи. Происходит укладка пациентана правый бок. После пальцевой дилатация ануса, в прямую кишку вводитсяэндоректальныйзондсовстроеннымультразвуковымдатчиком.Врач,ориентируясь на уретральный катетер, производить разметку зоны лечения, послечего катетер удаляется.Рисунок №5.
Трансректальная эхограмма на аппаратеAblatherm® во время лечения ВИФУАлгоритм абляции ВИФУ зоны пузырно-уретрального анастомоза (ПУА)принципиально не отличается от такового при первичном лечении. Однакоследует отметить, что время лечения зависит от объема ткани и, как правило,48сеанс выполняется 1–2 блоками за 15–40 мин. Пациенты проводят воперационной в среднем 1 ч, что значительно отличается от первичного сеансаВИФУ, когда лишь время лечения составляет 2–3 ч. После планирования леченияуретральный катетер удаляли и лечение парауретральной зоны осуществляли безкатетера.Уретральноепослеоперационномдренированиепериодевозобновлялипроводилипослелечения.антибактериальнуюВипротивовоспалительную терапию.
Уретральный катетер удаляли на 4–5-е сутки.Данные,полученныеприсбореанамнеза,клиническогоиинструментального обследования, оценке результатов применения ВИФУ упациентов с местным рецидивом рака после радикальной простатэктомииподверглись обработке с применением методов описательной статистики. (БююльА., 2002) (Герасимов А. Н., 2007)49Глава третья.Эффективность ВИФУ в лечении локального рецидива рака простаты.Срок наблюдения за пациентами с местным рецидивом после радикальнойпростатэктомии, которым была выполнена ВИФУ терапия составил 5,88±1,22года (диагр. 10)Диаграмма 10.
Срок наблюдения за пациентами после ВИФУ местногорецидива рака после радикальной простатэктомии (n=46)В течение этого срока живы 41(89,1%) пациент, умерли на фоне признаковпрогрессирования опухолевого процесса 5(10,9%) пациентов.Среднее время смерти пациентов с местным рецидивом после радикальнойпростатэктомии, которым выполнена ВИФУ терапия составила 6,9±0,15 лет.Всем пациентам после выполнения «спасительного лечения» выполняликонтроль уровня ПСА, поскольку данный показатель является наиболеенадежным при оценке результатов лечения и прогноза дальнейшего течениязаболевания. Представлены показатели ПСА перед радикальной простатэктомией,перед ВИФУ, а также надир ПСА после «спасительной ВИФУ».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
