Диссертация (1140300), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Дляисключение развитие заболевания в отдаленные лимфатические узлы, все ониподвергалисьдетальнойдиагностики.Патологическаястадияракапредстательной железы устанавливалась, отталкиваясь от классификации TNMшестого издания.Степень дифференцировки опухолевых клеток по Глисону была уточнена упациентов по данным исследования операционного материала после радикальнойпростатэктомии и представлена на диагр.
434Диаграмма 4. Степень дифференцировки опухолевых клеток у пациентов сместным рецидивом после РПЭ (n=46)У 10(21,7%) пациентов сумма баллов по Глисону была до 6, у 24(52,2%)показатель составил 7, а у 12(26,1%) – 8 и более.На основании предоперационного обследования стадия опухолевогопроцесса была от T1c до T3a (диагр. 5).35Диаграмма 5.
Стадия опухолевого процесса перед радикальной простатэктомией(n=46)После операции у всех пациентов стадия процесса была уточнена наосновании морфологического исследования и составила от pT1c до pT3a.Соответствиеклиническойипроцесса представлено на диагр. 6патологоанатомическойстадииопухолевого36Диаграмма 6. Клиническая и патологоанатомическая стадия опухолевогопроцесса (n=46)При сравнении клинической и патологоанатомической стадии опухолевогопроцесса в простате выявлено соответствие (р=0,001). В большинстве случаев –22(47,83%) стадия опухолевого процесса составила T2b.Таким образом, перед операцией точность диагностики была достаточной ине имела расхождений с послеоперационным диагнозом. На основании данныхпред- и послеоперационного обследования все пациенты были стратифицированыпо степени онкологического риска (D`Amico).Так группу низкого риска составили 10(21,7%) пациентов, группупромежуточного риска составили 24(52,2%) пациента, а группу высокого рискасоставили 12(26,1%) пациентов.В последующем при наблюдении у пациентов отмечено повышение ПСА,которое составило в среднем 7,16±4,9 нг/мл.Медиана выявления рецидива в группе составила 4,5 года (диагр.
7)37Диаграмма 7. Срок рецидива опухоли после РПЭ (n=46)Различий сроков выявления местного рецидива между группами высокого,промежуточного и низкого риска не выявлено (р=0,71) (диагр. 8)Диаграмма 8. Сроки диагностики местного рецидива РП в зависимости отгруппы риска (n=46)38Таким образом, первым признаком рецидива у наблюдаемой группыпациентов было повышение ПСА при наблюдении в различные срокипослеоперационного периода. Повышение ПСА можно считать временемустановления местного рецидива, который был установлен при дальнейшемобследовании.До выполнения сеанса ВИФУ всем больным было проведено стандартноекомплексное обследование, которое включало УЗИ, ТРУЗИ и МРТ с контрастнымусилением.Всем пациентам при обследовании с помощью ТРУЗИ раздувалипрезерватив вокруг ультразвукового датчика до 50 мл с целью проверки емкостиампулы прямой кишки. Емкость ампулы прямой кишки менее 50 мл являетсяпротивопоказанием для выполнения ВИФУ абляции.Так же, помимо ультразвуковой оценки зоны ПУА и визуализации местногорецидива, измерялась толщина стенка прямой кишки.
Толщина стенки прямойкишки более 7 мм является противопоказанием для выполнения ВИФУ в связи сбольшим риском перфорации стенки ректума.Всем пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию таза сконтрастным усилением. Большинству пациентов МРТ органов малого тазавыполнялась в межклиническом отделении МРТ клинического центра ПервогоМГМУ им. И. М. Сеченова на МР- томографе Signa Horizont фирмы GeneralElectric. Данный аппарат относится к высокопольным, напряженность егомагнитного поля составляла 1,5 Тл. При исследовании использовалась наружнаятазовая катушка.
Однако, необходимо добавить, что небольшая категорияпациентов при обращении в клинику урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова имели результаты МРТ с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл иэндоректальное МРТ с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.
Для полученияизображения высокого качества устанавливались определенные параметры ТЕ(время задержки эхосигнала) и TR (время повторения эхосигнала). Для Т239взвешенных изображений (FSE - fast spin echo) ТЕ - 102, TR – 4000. Разрешениепо частоте (Freq) составляло 256, по фазе (phase) – 224, с включеннойинтерполяцией до 512. Для Т1 взвешенных изображений (SE – spin echo) ТЕравнялось 8 – 10, TR – 400 – 600.
На исследование пациентам рекомендовалосьприбывать с задержанной в течение 2-3 часов мочой, либо давали два стаканаводы за 30 мин до исследования. Как правило, никакой другой подготовки к МРТне требовалось. Исследованию подвергались все пациенты весом не более 120 кг.К противопоказаниям мы отнесли клаустрофобию, наличие металлическихинородных предметов в теле больного (осколки, пластины, шурупы и пр.),смещениекоторыхподвоздействиемэлектромагнитногополявысокойнапряженности могло привести к нежелательным последствиям. Сканированиевыполняли при положении пациента лежа на спине, руки вытянуты вдольтуловища, при спокойном дыхании, с умеренно наполненным мочевым пузырем.Перед исследованием всем пациентам устанавливали кубитальный катетер, черезкоторый в дальнейшем вводился контрастный препарат.Исходно осуществляли стандартное МР – исследование в следующейпоследовательности:- Трехпланарный локалайзер;-Т1 взвешенное изображение (в/и) в аксиальной плоскости;- Т2 взвешенное изображение (в/и) в аксиальной плоскости;-Т1 взвешенное изображение (в/и) в сагиттальной плоскости;- Т2 взвешенное изображение (в/и) в сагиттальной плоскости без подавления жира;- Т2 взвешенное изображение (в/и) в сагиттальной плоскости с подавлением жира;- Т2 взвешенное изображение (в/и) во фронтальной плоскости.Затем внутривенно болюсно вводили 20 мл парамагнитного веществагадодиамид, входящий в состав препаратов «Омнискан» (Nicomed) или40«Магневист» (Schering).
Далее производили многократное последовательноесканирование предстательной железы в Т1 - взвешенном режиме (FMSPGR - FastMultiplanar Spoiled Gradient Recalled) в аксиальной плоскости. После этогоповторно сканировали во фронтальной и сагиттальной плоскостях в режиме Т1взвешенного изображения. Продолжительность исследования составляла, вместес укладкой пациента, и подготовкой к введению контрастного препарата 40 – 45минут.Информация, полученная в результате сканирования, после преобразованийв компьютере, поступала на экран монитора в виде математической модели телабольного на заданном уровне, после чего пересылалась на рабочую станцию, гдеи обрабатывалась.На основании данных МР-томографии мы подтверждали диагноз местногорецидива РПЖ после РПЭ.Стоит отметить, что 3 больным были вынуждены отказать в лечении, таккак по данным МРТ были получены данные за распространении РПЖ в прямуюкишку.С целью исключения отдаленных метастазов всем пациентам былавыполнена остеосцинтиграфия.Порезультатамобследованияместныйрецидив,имелместопреимущественно в группах высокого и умеренного риска.Семнадцати больным проведено гистиосканирование.
По результатамобследования местный рецидив, подтвержденный данными гистиосканированияимел место преимущественно в группах высокого и умеренного риска (диагр. 9).41Диаграмма 9. Результаты гистиосканирования в группах онкологическогориска при местном рецидиве РПЖ (n=46)Метод гистосканирования, как и МРТ, позволяет точнее и результативнеевыполнять биопсии зоны ПУА у пациентов с подозрением на местный рецидивРПЖ. Это утверждение подтверждено практически, поскольку с 2011 г. биопсии у28 % из общего числа пациентов в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М.Сеченова проводились под контролем гистосканирования. Такая прицельностьпроцедуры позволяет сократить число биоптатов.Рис.№1 Гистосканограмма, или гистокарта, зоны ПУА, сагиттальнаяпроекция.
Красным цветом маркирована зона патологического участка.42ОтличиемгистосканированияПУАотгистосканированияпростатыявляется произвольный выбор зоны интереса для структурного анализа,ориентиром является шейка мочевого пузыря (рис. 1). При отсутствиивизуализируемых при ТРУЗИ изменений в зоне анастомоза мы выбирали дляанализа зону, по форме близкую к эллипсоиду с длинной осью (3 см) вдольуретры и короткими осями (по 2 см) перпендикулярно к ней (15 % пациентов).При наличии визуализируемого участка, подозрительного на рецидив, зонасканирования могла быть ограничена лишь им. Так мы поступали при его размереболее 1 см в любом из измерений (3 % пациентов).Рис.№2 Трансректальная эхограмма больного Х.
73 лет с даннымигистосканирования (фронтальное сканирование).Учитывая вышесказанное, при выполнении биопсии для повышения ееточности мы ориентировались на картину ТРУЗИ с экстраполированнымирезультатамигистосканирования(рис.2).Дляведениямедицинскойдокументации и статистического анализа было достаточно гистокарты.Впоследствиимыоцениличастотусовпадениярезультатовгистосканирования, МРТ и морфологического исследования биоптатов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
