Диссертация (1140300), страница 5
Текст из файла (страница 5)
тем не менее, еслигормональную терапию проводили после прогрессирования заболевания (прибиохимическом рецидиве или развитии отдаленных метастазов), она не давалапреимущества в выживаемости. не наблюдалось улучшения показателей общейвыживаемости (83% для обеих групп) и что различие в раков-специфической ивыживаемости, свободной от системного прогрессирования, составляло всего 3и5% соответственно (Siddiqui SA, 2008 ) .Что касается интермиттирующей гормональной терапии при рецидиве ракапростатыпоследлительногорадикальнойнаблюдения,простатэктомии,полученныевтокрупныхотсутствуютданныерандомизированныхконтролируемых исследованиях, которые подтверждали бы преимущество этого26видаандрогеннойтерапиипередмаксимальнойандрогеннойблокадой.проведение интермиттирующей андрогенной блокады позволяет несколькоснизить частоту развития нежелательных явлений (Conti PD, 2007 ) .
Тем неменее, пациентам назначали интермиттирующую андрогенную блокаду в течение9 месяцев при уровне ПСА после РПЭ более 3 нг/мл, и у всех пациентов удалосьдостичь надира ПСА менее 0,5 нг/мл. Интермиттриующую блокаду возобновлялипри уровне ПСА более 3 нг/мл. После среднего периода наблюдения 48 месяцев исредней продолжительности гормональной терапии 26,6 месяцев, ни у одного изпациентов не наблюдалось прогрессирования гормональной резистентности РПЖ.Сделан вывод, что интермиттирующая андрогенная блокада может бытьэффективной у отобранных строго по показаниям, тщательно наблюдаемых иинформированных пациентов с биохимическим рецидивом после радикальнойпростатэктомии.Существуют исследования комбинации финастерида и флутамида длялечения пациентов с биохимическим рецидивом, так как оба препарата взаимноусиливаютпревращениясвоедействиетестостеронапутемвблокированиядигидротестостеронинтрапростатическогоиблокированияинтрацитоплазматических рецепторов к дигидротестостерону (Ziada AM, 1999)(Harding P, 1998) (Lisle T, 1999) .
После проведения такого вида лечения послесреднего периода наблюдения 15 месяцев ни одного из пациентов не перевели натрадиционную гормональную терапию (Harding P, 1998) .Добавление гормональной терапии к спасительной лучевой терапии не даетдополнительного повышения раков-специфической выживаемости (Lisle T, 1999). существует необходимость получить больше данных по эффективностикомбинированной терапии, а при ее проведении следует учитывать возможноеувеличение числа осложнений. (Heidenreich A., 2010)Химиотерапия пациентам с биохимическим рецидивом не показана. Еенеобходимо рассматривать как вариант лечения только у пациентов с27гормонрезистентным раком простаты, но время начал данного вида леченияостается неясным (Heidenreich A, 2008 ) .У пациентов с индексом Глисона до 7, развитием биохимического рецидиваболее чем через 2 года после операции и времени удвоения ПСА более 10 месяцевприемлемой тактикой может быть наблюдение до развития клиническихсимптомов метастатического рака.
У таких пациентов медиана актуриальноговремени до появления метастазов составляет 8 лет, а медиана времени отпоявления метастазов до смерти – еще 5 лет (Pound CR, 1999 ) .Применение ВИФУ терапии при местном рецидиве рака простатыпредставлено опытом после ДЛТ. Рецидив рака простаты был подтвержден путемгистологического исследования биоптата. После спасительной ВИФУ терапии у71% пациентов не отмечено признаков резидуальной опухоли.
(Zacharakis E.,2008) также отмечено успешное применение ВИФУ при местном рецидиве у 73%пациентов. (Murat F.J., 2009 ) При этом у большинства пациентов непотребовалась гормональная терапия. Отмечено, что актуриальная трехлетняявыживаемость без признаков прогрессирования была достоверно ниже приувеличении стадии, установленной до ДЛТ. Показатели составили 53,42 и 25%для групп низкого, промежуточного и высокого риска. Также ВПП была ниже приповышении уровня ПСА до ВИФУ и при проведении гормональной терапии длялечения РПЖ.При многофакторном анализе было показано, что соотношение риска упациентов с РПЖ групп промежуточного и высокого риска составляет 1,32 и 1,96соответственно.Если пациенты получали гормональную терапию, соотношение рискасоставляло 2,8.Осложнений при со стороны прямой кишки при проведении спасительнойВИФУ терапии при рецидиве после ДЛТ не выявлено.
Наиболее значимыми28осложнениями спасительной ВИФУ терапии было недержание мочи и развитиеректоуретральных свищей (Zacharakis E., 2008) (Ahmed H.U., 2009 ) .Примерно у 30% пациентов развилось недержание мочи разных типов, приэтом примерно в 10% случаев с выраженным недержанием, требующимимплантации искусственного сфинктера.Показатели эффективности лечения после периода наблюдения с медианойоколо 2 лет составили 30-40% (Bolla M, 2002) .Таким образом, у пациентов с биохимическим рецидивом рака простатыпосле лучевой терапии спасительная ВИФУ может быть рассмотрена какальтернативный метод лечения.Также имеются сообщения о применении ВИФУ по поводу рецидива ракапростаты после радикальной простатэктомии (Asimakopoulos A.D., 2012 ) Упациентов местный рецидив был подтвержден данными трансректальногоультразвуковогоподтверждением.исследованиясПродолжительностьпоследующимнаблюдениягистологическимсоставила48месяцев.Авторами не зафиксировано развитие уретроректальных фистул или стриктурыанастомоза.
Два случая острой задержки мочи из 19 наблюдений потребовалидлительногодренированиямочевогопузыряуретральнымкатетером.Наблюдались четыре случая недержания мочи при напряжении, которые у двухпациентов были вылечены путем тренировки мышц таза в течение 6 месяцев. Дваслучая недержания потребовали хирургического вмешательства. В целом, у 89,5%пациентов спасительная ВИФУ была расценена как успех. Только у двухпациентов не было снижения уровня ПСА ниже 0,1 нг/мл.
В продолжениинаблюдения у 52% пациентов отмечен рост ПСА. Успех лечения авторы связали сисходным уровнем ПСА перед проведением спасительного лечения и числомГлисона. Таким образом, авторы делают вывод, что ВИФУ терапия может бытьотнесена к первой линии т. н. спасительного лечения у пациентов с доказанным29местным рецидивом. Эта процедура обладает достаточной эффективностью иминимальным числом осложнений. В ближайшем и среднесрочном периоденаблюдения отмечен хороший результат, особенно у пациентов с исходно низкимпоказателем ПСА и низким числом Глисона.
Авторы, однако отмечают, чтонеобходимы рандомизированные контролируемые исследования для уточнениярезультатовВИФУтерапииприрецидиверакапослерадикальнойпростатэктомии.В России лечение больных РПЖ ВИФУ проводится с 2003 г. Одним изпервых учреждений здравоохранения, где стали выполнять подобные операции,стала клиника урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Накопленный опытпозволил применить данную методику у пациентов с локальным рецидивом РПЖпосле РПЭ.В проведенном обзоре публикаций по проблеме выбора тактики лечениярецидива рака предстательной железы после РПЭ у врачей нет единого мнения.По данным обзора литературы выполнение анализа лечения больных являетсяактуальной, необходимо оценка непосредственных и отдаленных результатовприменения ВИФУ терапии при рецидиве рака простаты после радикальнойпростатэктомии.
Исходя из данных приведенных в обзоре литературы, внедрениев практику метода ВИФУ при лечении местного рецидива рака простаты послерадикальнойпростатэктомиидлябольшойгруппыактуальным и перспективным методом лечения РПЖ.пациентовявляется30Глава вторая.Характеристика пациентов и методов исследованияЗа период с октября 2004 г. по февраль 2014 г. лечение больных слокальным рецидивом РПЖ после РПЭ с применением ВИФУ проведено 46пациентам. Возраст пациентов составил 58,3±5,4 лет.
(диагр.1).Диаграмма 1. Возраст пациентов с местным рецидивом рака простаты послеРПЭ (n=46)Объем предстательной железы до РПЭ составлял 54±23 см3 (диагр. 2)31Диаграмма 2. Объем простаты перед радикальной простатэктомией (n=46)Уровень ПСА перед радиальной простатэктомией составил 12,42±3,4 нг/мл(диагр. 3).Диаграмма 3.
Уровень ПСА перед радикальной простатэктомией (n=46)32Морфологические исследования операционного материала выполнялись впатологоанатомическомотделенииПервогоМГМУим.И.М.Сеченова.Исследованию подвергались все маркированные препараты ПЖ, семенныепузырьки, правые и левые подвздошные и запирательные ЛУ если выполняласьлимфаденэктомия. Так же исследованию подвергались отдельно взятые элементысосудисто-нервных пучков, семявыносящие протоки, фрагменты шейки мочевогопузыряиуретры,предварительновзятыеокрашивалиизкраякраской.резекции.ДляПоверхностьпроведенияпрепаратаморфологическогоисследования операционный материал фиксировали 10%-ым нейтральнымформалином в течение 24-48 часов, затем проводили дегидратацию и пропиткупарафином в автоматическом режиме с помощью аппарата для проводки«STP120» («Microm», Германия).
Изготавливали парафиновые срезы толщиной 23 мкм, разрезы проводились перпендикулярно к уретре через всю толщу железы.Таким образом, для исследования получали 18-24 кусочка ткани, включающие всебя капсулу ПЖ и периферические ее отделы. В последствии эти блокиразделялись на квадраты. Каждый из выделенных участков квадрата подвергалсясветовой микроскопии при помощи микроскопа «Enamed» при настройках zoomх100 и х200.Результаты также фиксировали с помощью телевизионного анализаизображения с программным обеспечением. Для характеристики фенотипаопухоли использовалась классификация РПЖ по В.В. Бялику, В.Г.
Пинчуку(1977). По оптическим свойствам эпителия раковых желез выделялисьсветлоклеточная и темноклеточная аденокарциномы. По структуре железистогокомпонента различались мелкоацинарная, крупноацинарная, криброзная искиррозная аденокарциномы. Системы оценки тканей по шкале Глиссонаприменяласьдляболееточнойдифференцировкистадиизаболевания.Диагностирование опухолевых тканей в участках с краской принималось как33наличие позитивного хирургического края. Стоит заметить, что позитивныйхирургический край расценивался как фокальный, при наличии единичнгоокрашенного участока с опухолью, и протяженный, в случае опухолевые клеткиобнаруживались в двух и более участках с краской. Негативная оценкахирургического края была в том случае, если опухоль не достигала окрашенногоучастка предстательной железы.Так же были отмечены периневральные и лимфоваскулярные инвазиий.
Припрорастании опухоли в капсулу предстательной железы различали наличие иотсутствие внекапсульного роста аденокарциномы. Все возможные вариантыпрогрессированияростааденокарциномызапределыорганавоколопростатические ткани расценивалось как ЭЭ. Основанием для установлениястадии заболеваниярТЗа служило распространение за пределы капсулыпредстательной железы без вовлечения СП. Распространение заболевания в СПрасценивалась как инвазия опухоли через перивезикулярную фасцию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
