Диссертация (1140300), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Не опираясь на показатели ПСА,сканированияскапромабапендетидомпоказываетдиагностическуюдостоверность в 60-80%, и оно может быть эффективно в определениинаправления лечения пациента отталкиваясь от данных по локализации рецидиваРПЖ. При диагностики больных с биохимическим рецидивом после РПЭ ипоказателе ПСА менее 4 нг/мл было показано накопление капромаба пендетида в72% и отсутствием корреляции с послеоперационным показателем ПСА от 0,1 до4,0 нг/мл (Levesque PE, 1998 ) .Локальное, локорегиональное и системное накопление препарата былоопределено примерно у 31% и 25% больных соответственно, что упрощает поископределения тактики лечения в соответствии с типом рецидива.
Однако,иммуносцинтиграфия не является общим и широкодоступным исследованием, ииз-замалогоколичестваданныхееможнорекомендоватьлишькакэкспериментальный метод диагностики без использования в рутинной практикепрактике.Результаты клинических наблюдений показывают, что назначение биопсиизоны ПУА не является обязательной из-за невысокого процента верификации –54% (Reske SN, 2008 ) (Hinkle GH, 1998 ) (Levesque PE, 1998 ) (Kahn D, 1998) (RajGV, 2002) .
При пальпируемом участке или наличии гипоэхогенной структурыпри ТРУЗИ, эффективность проведения биопсии зоны ПУА увеличивается до80%. Кроме того, было установлена сильная корреляция между показателем ПСАи диагностикой РПЖ по данным биопсии. (Kahn D, 1998) (Raj GV, 2002) (FosterLS, 1993 ) (Fowler JE Jr, 1995 ) (Connolly JA, 1996 ) Биопсия давалаположительный ответ в 28% и 70% случаев при показателе ПСА меньше 0,5 нг/мли превышающим 2,0 нг/мл соответственно. Согласно данным критериям можноутверждать, что в клинической практики достаточно установить показатель и21время увеличения ПСА вдвое, тем самым не прибегая к выполнению биопсии иззоны ПУА.
Помимо прочего, длительность специфической безрецидивнойвыживаемости у больных с морфологически подтвержденным рецидивом РПЖ,не имеет достоверных отличий от таковых у пациентов только с биохимическиподтвержденным рецидивом, которым биопсия зоны ПУА не проводилась.На данный момент, не существует единого мнения по вопросамдиагностики и подбора тактики лечения больных локальным рецидивом РПЖпосле РПЭ.
Метод являющийся доказано эффективным, но при этом с большимнежелательнымвлияниемнакачествожизниибольшимколичествомосложнений, является ДЛТ.Установить точное время и определить тактику лечения при биохимическомрецидиве после радикальной простатэктомии до сих пор точно не возможно.(Heidenreich A., 2010)Среди видов лечения применяются дистанционная лучевая терапия ложапредстательной железы, андрогенная блокада в различных комбинациях(максимальная андрогенная блокада, интермиттирующая андрогенная блокада),комбинацияантиандрогеновсингибиторами5-альфа-редуктазы,ранняяхимиогормональная терапия.Опубликованы результаты научных работ по адъювантной лучевой терапии(Thompson IM Jr, 2006 ) (Bolla M, 2005) (Thompson IM, 2009 ) (Wiegel T, 2009 ) .Где авторы говорят, что преимущество 5-летней выживаемости без признаковпрогрессирования для адъювантной лучевой терапии составляет не менее 15%.Значительному числу пациентов проводили скорее «спасительную» лучевуютерапию при росте ПСА, чем адъювантную.В научных работах не представлялось возможной оценка преимуществаадъюватной и спасительной терапии, в связи с тем что лишь 50% больнымвыполнялась лучевая терапия до выявления биохимического рецидива.
Авторыпредположили, что спасительная лучевая терапия может быть аналогичной по22эффективности адъювантной, но только при условии, что показатель ПСА небудет превышать 1 нг/мл (Bolla M, 2005) .Выполненомногоисследованийлучевойтерапииубольныхсбиохимическим рецидивом после позадилонной радикальной простатэктомии.Различными исследованиями подтверждено, что уровень ПСА до лучевойтерапии является наиболее значимым для достижения наилучших показателейлечения (Heidenreich A, 2008 ) (Pucar D, 2005 ) (Rouvière O, 2004) (Sala E, 2006 )(Wu JJ, 1995 ) (Schild SE, 1996 ) (Forman JD, 1997) (Nudell DM, 1999 ) (Carroll P.,2001) .Установив уровень ПСА до лучевой терапии менее 2,5 нг/мл был выявленрезультат безрецидивной выживаемости 51% и 75% по сравнению с 8% и 27%соответственно у больных с ПСА превышающем 2,5 нг/мл.
(Wu JJ, 1995 ) (SchildSE, 1996 ) Результаты безрецидивной выживаемости равн 82% по сравнению с34% у больных с показатеем ПСА после рецидива менее 2,0нг/мл ипревышающим 2,0 нг/мл соответственно. (Forman JD, 1997) 58% и 21%выживаемости без признаков прогрессирования у больных которым выполнялосьоблучение ложа простаты при показателе ПСА меньше и больше 1 нг/мл. (Sala E,2006 )Подтверждены результаты ранней спасительной дистанционной лучевойтерапии на примере достоверных различий пятилетней выживаемости безпризнаковпрогрессированияиобщейвыживаемостиупациентовсбиохимическим и пальпируемым рецидивом (Carroll P., 2001) (Cadeddu JA, 1998)(Haab F, 1995) (Egewa S, 1999 ) (Vicini FA, 1999) (MacDonald OK, 2004 ).В группах неоадъювантной дистанционной терапии медиана времени доспасительной дистанционной лучевой терапии составила от 2 до 2,2 лет. Всравнительном многоцентровом исследовании по адъювантной и спасительнойдистанционной лучевой терапии у пациентов после радикальной простатэктомиипри раке простаты стадии pT3-4N0 показали преимущество в выживаемости без23признаков прогрессирования адъювантной дистанционной лучевой терапии передспасительной (Trabulsi EJ, 2008 ) .
Однако при многофакторном регрессионноманализе Кокса выполнение адъювантной или спасительной дистанционнойтерапии не были независимыми прогностическими факторами выживаемости,свободнойотметастазов,безучетанеблагоприятныхклиническихипатологических факторов.В группе пациентов с медианой наблюдения 9 лет после радикальнойпростатэктомии наиболее выраженное преимущество раково-специфическойсмертности для спасительной дистанционной лучевой терапии наблюдалась упациентов со временем удвоения ПСА до 6 месяцев, которым проводилиспасительную дистанционную терапию ложа удаленной простаты в течение 2 летпосле повышения уровня ПСА (Trock BJ, 2008)Это свидетельствует, что местная терапия позволяет продлить раковспецифическую выживаемость у пациентов, которые имеют риск развитиясистемного прогрессирования и у которых наименее эффективно выполнениеспасительной дистанционной лучевой терапии.
Считается, что пациентам смедленно прогрессирующим раком простаты, несмотря на риск системногопрогрессирования, выполнение спасительной дистанционной лучевой терапииможет не улучшить результаты, потому что у них низкий риск развитиялетального рака простаты.Следует уточнить термин «спасительная» терапия. Так ранняя спасительнаядистанционнаялучеваятерапия(ДЛТ)представляетвозможностьдляизлечивания пациентов с повышенным уровнем ПСА после РПЭ. (Heidenreich A.,2010) Несмотря на меньшую эффективность, спасительная ДЛТ позволяетувеличить выживаемость. свободную от метастазов.
Авторы исследованияEORTC предположили, что спасительная ЛТ может быть эквивалентной поэффективности адъювантной, но при условии, что уровень ПСА составляет менее1 нг/мл (Bolla M, 2005). Существует спасительная химиотерапия. Наиболееприемлемымирежимамиявляютсяинтермиттирующаяхимиотерапия24доцетакселом (Beer T.M., 2004) (Olhmann C., 2006), молекулярно-направленнаятерапия (Lara P. N. Jr., 2006) (Sternberg C.
N., 2009) и вторая линия терапиисатраплатином (Ansari J., 2008).Существует опыт применения ВИФУ по поводу рецидива рака простатыпосле брахитерапии (Yutkin V., 2014 ). Рецидив был подтвержден даннымигистологическогоонкологическихисследования.результатовПроведенанализфункциональныхспасительнойВИФУтерапии.иНаиболеераспространенным послеоперационным осложнением была дизурия. У трехпациентов из 19 возникла ректоуретральная фистула.
Полностью удерживатьмочу могли 68,4% пациентов.Средняя продолжительность наблюдения составила 51,6 месяца. В течениевсего этого времени пациенты были живы. Выживаемость без признаковбиохимического рецидива составила 66,7%. Авторы указывают обнадеживающиерезультаты применения спасительной ВИФУ терапии при рецидиве ракапростаты после брахитерапии.Системный рецидив после радикальной простатэктомии прогнозируется сточностью более 80% при биохимическом рецидиве, возникшем в период менее 1года после операции, времени удвоения ПСА 4-6 мес., индексе Глисона 8-10 истадии pT3b, pTxpN1. Ранняя гормональная терапия позволяет отсрочитьпрогрессирование и, возможно. получить высокую выживаемость (Messing EM,1999 ) (Messing EM, 2006 ) .Адъювантная терапия бикалутамидом 150 мг позволила снизить частотупрогрессирования у пациентов с местно-распространенным раком простаты, но непривела к улучшению общей выживаемости (McLeod DG, 2006 ) .
Адъювантнаягормональная терапия после радикальной простатэктомии у пациентов ракомпростаты стадии pT3b и N+ оказывает положительное влияние на время допрогрессирования и раково-специфическую смертность (Zincke H, 2001) (SeayTM, 1998 ) (Cheng L, 2001 ) . Однако было и показано, что адъювантная25гормональная терапия у пациентов после операции по поводу рак простатыстадии N+ снижает риск биохимического и местного рецидива, но достоверно неизменяет показатели системного прогрессирования или раков-специфическойвыживаемости (Boorjian SA, 2007 ) .Не обнаружено статистически значимого различия в выживаемости приназначении адъювантной гормональной терапии через 90, 150, 180 и 365 днейпосле операции (Wong YN, 2009) . В ретроспективном исследовании пациентов сбиохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии в группе раннейгормональной терапии и группе отсроченной гормональной терапии не былопоказано достоверного различия во времени до развития клинических симптомовметастазов.
После стратификации по риску было показано, что ранняягормональная терапия позволяет увеличить время до развития клиническихсимптомов метастазов у пациентов с раком простаты группы высокого риска синдексом Глисона более 7 и /или временем удвоения ПСА менее 12 месяцев.проведение гормональной терапии не отражалось на показателях раковоспецифической смертности (Moul JW, 2004 ) .Адъювантная гормональная терапия, в течение 90 дней после радикальнойпростатэктомии, несколько повышает раков-специфическую выживаемость ивыживаемость, свободную от системного прогрессирования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
