Диссертация (1140300), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Принимая во внимание достаточно узкий спектр методиклечения больных с рецидивом РПЖ, ВИФУ может оказаться методом, которыйзначительно улучшит результаты лечения пациентов с РПЖ.Неблагоприятным исходом радикальной простатэктомии считается ростуровня ПСА. (Pound CR, 1999 ). Однако, у больных после РПЭ и после ДЛТ,значения ПСА, которые будут являться оценкой неэффективного лечения,разнятся. Так, при оперативном вмешательстве в объеме позадилонной РПЭпринято считать двукратное последовательное повышение показателя ПСА более0,2 нг/мл. (Polascik TJ, 1999) (Moul JW., 2000) .
На данный момент, достоверныекритерии биохимического прогрессирования РПЖ после РПЭ не определены.Лишь у 50% пациентов с показателем ПСА 0,2 нг/мл РПЖ в дальнейшемпрогрессирует, в следствии чего за данной группой больных можно вестидинамическое наблюдение. (Amling CL, 2001 ) Некоторые исследователи(Stephenson AJ, 2006 )считают, что показатель ПСА до 0,4 будет являтьсяоптимальным для определения развития заболевания, имеющего клиническуюзначимость, которое будет требовать спасительного лечения.После лучевой терапии общепринятым критерием наличия биохимическогорецидива будет являться три последовательных повышения ПСА (AmericanSociety for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel, 1997)(11).Существует еще одно определение рецидива – увеличение показателя ПСА более162 нг/мл превышающим надир в независимости от его показателей.
(Roach M 3rd,2009)Необходиматакжедифференциальнаядиагностикаместногоилиотдаленного рецидива. Практически у половины больных, которым былавыполнена позадилонная радикальнаяю простатэктомия, имеет место местныйрецидив РПЖ, а у остальных пациентов развивается или отдаленный рецидивРПЖ, как отдаленный так и местный рецидив (American Society for TherapeuticRadiology and Oncology Consensus Panel, 1997)Клинически доказано, что рост ПСА на протяжении 2 лет после выполнениярадикальной простатэктомии характерен для отдаленного рецидивированиязаболевания. (Roach M 3rd, 2009) .
Показано, что медиана достижениядвукратного увеличения ПСА менее 4 месяцев может указывать на отделенныйрецидив, а показатель более 12 месяцев служит индикатором местного рецидива(Trapasso JG, 1994 ) .Биопсия ПУА под ультразвуковым контролем не является обязательной длявыполнения в связи с не высокой чувствительностью и диагностическойточностью данного метода исследования у больных с показателем ПСА менее 0,1нг/мл. (Heidenreich A., 2010)Можно спрогнозировать течение системного рецидива с точностью более80% после радикальной простатэктомии при повышении ПСА в течении годапосле выполнения оперативного вмешательства, времени удвоения ПСА 4-6 мес.,индексе Глисона 8-10 и стадии pT3b, pTxpN1.Прежде чем начинать комплексную диагностику больного с биохимическимрецидивом после местного лечения, требуется определиться, потребуется лиспасительное лечение или будет назначена системная терапия.
Больномунеобходимо назначать исключительно тот комплекс диагностических процедур,непосредственно от которых будет зависеть дальнейшая тактика лечения.17При отсутствии клинической симптоматики в не зависимости от наличиябиохимического рецидивирования заболевания, вероятность положительныхрезультатов обследований крайне мала. Показано, что биохимический рецидивопережает симптоматическую картину на 6-48 месяцев (Lange PH, 1989 ) .проведение пальцевого ректального исследования у мужчин с не высокимпоказателем ПСА не является клинически значимым. Лишь у 5,5% из 100%больных с биохимическим рецидивом после РПЭ при пальцевом ректальномисследовании были выявлены изменения (Öbek C, 1999 ) .Для дифференциальной диагностики местного и системного рецидива иподбора наиболее эффективной тактики лечения пациентов применяют методывизуализации.
Однако большинство из них не являются высокочувствительными,чтобы с анатомической точность визуализировать локализацию рецидива РПЖпри показателе ПСА не превышающем 0,5 или 1,0 нг/мл.Для исследования пациента с повышение ПСА после первичного леченияприменяют остеосцинтиграфию и компьютерную томографию органов брюшнойполости. К сожалению, эти методы не являются высокочувствительными испецифичными.Данныеметодынерекомендованыдлявключениявдиагностический комплекс больных с рецидивом.
Согласно опубликованнымрезультатам 144 пациентов с биохимическим рецидивом РПЖ после РПЭвыполнявших остеосцинтиграфию, из которых 122 больным была выполненарадикальная простатэктомия без гормональной терапии, а 22 получалинеоадъювантную или адъювантную гормональную терапию. Лишь в 4% и 27%случаев соответственно, при остеосцинтиграфии были очаги метастазирования;минимальный показатель ПСА при положительных результатах среди больных,которым не назначалась адъювантная гормональная терапия, равнялся 46 нг/мл, асреди больных, которым была назначена гормональную терапию – 15,47 нг/мл.(Cher ML, 1998 )Очень низкая (не более 5%) вероятностьполучения положительногорезультата методом остеосцинтиграфии у пациентов с показателем ПСА 40 нг/мл18иниже.Убольныхсдостоверноположительнымирезультатамиостеосцинтиграфии ПСА превышал 60 нг/мл, а скорость прироста ПСА – 22нг/мл/год (Kane CJ, 2003 ) (Gomez P, 2004 ) .
При анализе данных исследованийбыло определено, что показатель и скорость прироста ПСА непосредтвенновлияют на результаты остесцинтигафии, а скорость прироста ПСА – нарезультаты полученные при КТ. В группе из 132 больных с биохимическимрецидивомшансполученияположительногорезультатаисследованийостеосцинтиграфии и КТ равнялась 9,4% и 14% соответственно, при этомрезультаты могут варьироваться в группах больных после позадилонной РПЭ иЛТ. Положительный результат остеосцинтиграфии после РПЭ и ЛТ имел место в5% и 30% соответственно.При показателе ПСА не превышающим 20 нг/мл или быстроте приростаболее 20 нг/мл/ в год, такие исследования как остеосцинтиграфия и КТ неявляютсянеобходимыми,вследствиисвоейвысокойпрогностическойвероятности результатов.МРТсэндоректальнойкатушкойвлитературеописываетсякакэффективный метод для диагностики местного рецидива РПЖ после РПЭ (Sella T,2004 ) .
Данный метод диагностически достоверен в 81% случаев у группы из 48больных, в которой показатель ПСА варьировался на уровне 2 нг/мл.В группе из 72 больных средний показатель ПСА у которых равнялся1,23±1,3 нг/мл, производили оценку диагностической достоверности МРТ сэндоректальной катушкой мощностью 1,5 Т. Данный метод показал достаточновысокую чувствительность и специфичность, а так же диагностическую точность.Стоит заметить, что МРТна данный момент не входит в числообязательных исследований пациентам с рецидивом РПЖ. Это объясняется тем,что местный и системный рецидив дифференцируют по показателю ПСА менее0,5 нг/мл. При таком ПСА МРТ с эндоректальной катушкой на данный момент19является недостаточночувствительным ивысоко достовернымметодомисследования.Для более ранней диагностики местного или системного рецидива приразличныхвидахзлокачественныхопухолейзачастуюиспользоваласьпозитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (Cirillo S, 2009 ) (Kotzerke J, 2002 ) .Необходимо помнить, что накопление ¹¹С-холина неспецифично для ракапредстательнойжелезыивозможнопривоспалительныхпроцессахвпредстательной железе.При исследовании больных с признаками развития биохимическогорецидива после РПЭ, было показано, что ПЭТ с ¹¹С-ацетатом являетсявысокочувствительным и специфичным методом для диагностики местногорецидива РПЖ при ПСА более 1 нг/мл (Kotzerke J, 2002 ) .При анализе воздействия показателя общего ПСА на момент выполненияисследовани ¹¹С-холин-ПЭТ/КТ, быстроте прироста ПСА и скорости удвоенияПСА на диагностические показатели РПЖ у больных с биохимическимрецидивом после РПЭ.
(Castellucci P, 2009 ) ¹¹С-холин-ПЭТ/КТ был выявленположительный результат у 38,9% больных.Однозначная точка зрения, по поводу значимости ПЭТ/КТ с холином вдиагностике местного или системного рецидива у мужчин с увеличениемпоказателей ПСА после ЛТ, в связи с малым количеством исследований неопределена. (Schilling D, 2008 ) (Reske SN, 2008 ) Таким образом, каких-либочетких рекомендаций по данному вопросу дать невозможно. Чувствительность иметодов при диагностике распространения заболевания в лимфатические узлыболее низкие, вследствие чего рекомендовать применение ¹¹С-ПЭТ каждомупациенту нельзя, особенно при показателе ПСА меньше чем 1 нг/мл.Новым исследованием при диагностике рецидива РПЖ может статьиммуносцинтиграфия с применением моноклональных антител, меченныхрадиофармпрепаратом, к простатическому мембранному антигену мессенджера20РНК,именуемымкак–индиякапромабапендетид.Диагностическаядостоверность данного исследования в определении локализации рецидива приросте ПСА после позадилонной РПЭ составляет 81% (Hinkle GH, 1998 ) (LevesquePE, 1998 ) (Kahn D, 1998) (Raj GV, 2002) .
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
