Диссертация (1140300), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Это утверждение подтверждено практически, поскольку с2011 г. биопсии у 28 % из общего числа пациентов в клинике урологии ПервогоМГМУ им. И. М. Сеченова проводились под контролем гистосканирования. Такаяприцельность процедуры позволяет сократить число биоптатов без потериточности и информативности исследования.Отличиемгистосканированияпузырно-уретральногосегментаотгистосканирования простаты является произвольный выбор зоны интереса дляструктурного анализа, ориентиром является шейка мочевого пузыря. Приотсутствии визуализируемых при ТРУЗИ изменений в зоне анастомоза мывыбирали для анализа зону, по форме близкую к эллипсоиду с длинной осью (3см) вдоль уретры и короткими осями (по 2 см) перпендикулярно к ней (15 %пациентов).
При наличии визуализируемого участка, подозрительного на78рецидив, зона сканирования могла быть ограничена лишь им. Так мы поступалипри его размере более 1 см в любом из измерений.Учитывая вышесказанное, при выполнении биопсии для повышения ееточности мы ориентировались на картину ТРУЗИ с экстраполированнымирезультатами гистосканирования.
Для ведения медицинской документации истатистического анализа было достаточно гистокарты.Для лучшего понимания топографии ПУА и профилактики осложнений ввиде гематурии и уретроррагии перед биопсией мочевой пузырь дренировалиуретральнымкатетером.Послелечения88,8%пациентампроводиласьконтрольная биопсия в сроки от 2 мес.
до 1 года.В 95% наблюдениях локализация зоны накопления контрастного препарата в зонеПУА на МРТ совпадали с расположением патологических участков пригистосканировании.исследованияиЧастотаданныхсовпаденияМРТсоставиларезультатов94%,морфологическогогистосканированияиморфологического исследования — 93 %.Таким образом, рецидив заболевания во всех случаях был доказанморфологически. Для этого пациентам проводилась пункционная трансректальнаябиопсия в зависимости от зоны накопления контрастного препарата при МРТ ивыявления патологических участков при гистосканировании.Если говорить о принципах воздействия ВИФУ, следует отметить эффектлокальной гипертермии без выраженного повреждения окружающих тканей.Именно это позволило применить ВИФУ при местном рецидиве РПЖ после РПЭ.Поскольку сочетание эффективности и максимальной безопасности лежит восновелеченияместногорецидиваракапростатыпослерадикальнойпростатэктомии.Противопоказаниями для лечения ВИФУ являются утолщенная стенкапрямой кишки (более 7 мм по данным трансректального УЗИ (ТРУЗИ)),предшествующиеилиимеющиесяректоуретральныефистулы,раковаяинфильтрация стенки прямой кишки, металлические клипсы в зоне анастомоза79или другие гиперэхогенные включения между прямой кишкой и зоной лечения,препятствующие прохождению ультразвуковых волн, размер ампулы прямойкишки менее 50 см3, отсутствие прямой кишки.Срок наблюдения за пациентами с местным рецидивом после радикальнойпростатэктомии, которым была выполнена ВИФУ терапия составил 5,88±1,22года.
В течение этого срока были живы 37(80,4%) пациентов, умерли на фонепризнаков прогрессирования опухолевого процесса 9(19,6%) пациентов.Среднее время смерти пациентов с местным рецидивом после радикальнойпростатэктомии, которым выполнена ВИФУ терапия составила 6,9±0,15 лет.Всем пациентам после выполнения спасительного лечения проводиликонтроль уровня ПСА каждые три месяца, поскольку данный показатель являетсянаиболее надежным при оценке результатов лечения и прогноза дальнейшеготечениязаболевания.МедианапоказателяПСАпередрадикальнойпростатэктомией у наблюдаемой группы составила 2 (1-3) нг/мл, перед ВИФУ поповоду местного рецидива – 7,1(0,8-16,8) нг/мл, а надир через 3 месяца послеспасительного лечения – 0,15(0,042-2,06) нг/мл. Динамика показателей ПСАотражает течение опухолевого процесса после радикальной простатэктомии.Таким образом.
можно констатировать прогрессирование опухолевого процесса иэффективность применения ВИФУ на зону локального рецидива опухоли. Именноэтот участок был основным источником повышения ПСА. именно тампроисходил рост опухолевых клеток простаты.Наряду с оценкой эффективности ВИФУ терапии местного рецидива ракапростаты, можно видеть, что диапазон показателей ПСА перед операцией, передВИФУ, а также после выполнения этой процедуры отражает неоднородностьпациентов и необходимость индивидуального, персонализированного подхода квыбору метода лечения.
Это касается тактики наблюдения, подтверждениядиагноза, а также выбора метода обследования и его объема перед выборомлечения.80Стабилизация опухолевого процесса после ВИФУ терапии местногорецидива достигнута у 69,9% пациентов, рецидив у 19,6% пациентов, а смерть нафоне прогрессирования основного заболевания у 10,9% пациентов.Медиана стабилизации опухолевого процесса после ВИФУ местногорецидива после РПЭ составила 7,1 года.
Медиана рецидива опухолевого процессапосле спасительной ВИФУ составила 7,3 года. Среднее время смерти у пациентовпосле ВИФУ местного рецидива рака простаты после РПЭ составило 6,9±0,15месяцев. Следует обратить внимание, что стабилизация опухолевого процесса,прогрессирование его и смерть после ВИФУ произошли примерно в одинаковыесроки. Таким образом, можно еще раз косвенно подтвердить эффективностьВИФУ при местном рецидиве, а также особенности течения рака простаты, чтовыразилось в прогрессировании и смерти пациентов.
Этот факт заставляет насотнести метод ВИФУ именно к т. н. «спасительной» терапии. именно«спасительная» терапия позволяет предовратить прогрессирование опухолевогопроцесса.ПоданнымисследованияизмененияПСАпередрадикальнойпростатэктомией, перед ВИФУ и после ВИФУ выявили неоднородность группыпациентов. Это выражается в различной интенсивности опухолевого процессаперед радикальной простатэктомией, различным течение опухолевого процессапосле открытой операции. а также индивидуальным характером опухолевогопроцесса на воздействие выскокинтенсивным фокусированным ультразвуком.Мыоцениливлияниепредоперационныхфакторовнарезультатыприменения ВИФУ при местном рецидиве.На основании данных клинического, лабораторного и инструментальныхобследований перед радикальной простатэктомией у пациентов установленыгруппы низкого риска 10(21,7%), промежуточного – 24(52,2%) и высокого риска –12(26,1%).81Средний срок дожития пациентов низкого риска после ВИФУ местногорецидива составил 7,1 года.
У пациентов промежуточного риска средний срокдожития составил также 7,1 года. У пациентов высокого риска, установленногоперед радикальной простатэктомией средний срок дожития составил 6,9 лет.Статистически значимых различий средних сроков дожития между группаминизкого, промежуточного и высокого риска прогрессирования рака простаты невыявлено (р=0,152). Можно говорить также об эффективности проведеннойрадикальной простатэктомии и особенностях течения опухолевого процесса вотдаленный послеоперационный период.Медиана безрецидивной выживаемости после ВИФУ местного рецидиварака простаты в группе низкого риска составила 7,1 год. Медиана безрецидивнойвыживаемости после ВИФУ местного рецидива рака простаты в группепромежуточного риска составила также 7,1 лет.
В группе высокого рецидива 6,9лет. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р=0,152).данный факт является еще одним доказательством принадлежности ВИФУ к«спасительному» лечению. Воздействие ультразвуком позволяет надежнозатормозить функционирование опухолевых клеток простаты, даже тех, которыевероятно остались после проведенного оперативного лечения.Таким образом, данные обследования перед радикальной простатэктомией,на основании которых пациенты были отнесены к группам риска не имелистатистически значимого влияния на результаты ВИФУ местного рецидива.Срок установленного рецидива после радикальной простатэктомии составил4,54±1,32 года.
Уровень ПСА при установлении местного рецидива составил7,16±4,9 нг/мл. На момент диагностики местного рецидива также испытывалзначительные колебания у пациентов.В группах низкого и промежуточного риска уровень ПСА не имел значимойкорреляции со сроком выявления местного рецидива после радикальнойпростатэктомии. В группе высокого риска уровень ПСА повышался с82увеличением срока выявления рецидива. Именно у этой категории пациентоввыявлено выраженное повышение ПСА при продолжении прогрессированиярецидива.Таким образом, поскольку сроки выявления местного рецидива и уровеньПСА отражают индивидуальное течение опухолевого процесса то проведенанализ влияния этих показателей на результаты ВИФУ.Медиана срока установления местного рецидивирования в группе составила4,5 года, поэтому группы разделены в соответствии с этим показателем.Медиана дожития у пациентов после ВИФУ со сроком выявления местногорецидива рака простаты после РПЭ до 4,5 лет составила 7,1 лет.
Медиана дожитияпосле ВИФУ местного рецидива рака после РПЭ, выявленного через 4,5 лет иболее составила 6,7 лет. Хотя статистически значимых различий междупоказателями не выявлено (р=0,088), из этих данных можно сделать заключение,что выполнение ВИФУ местного рецидива наиболее эффективно в более ранниесроки. Практически выводом может быть следующее – чем раньше будет выявленрецидив, тем эффективнее будет лечение. Это заключение касается не толькоВИФУ, но и других методов лечения местного рецидива рака простаты. Поэтомустоль важным является развитие диагностических подходов при подозрении наместный рецидив рака простаты. Повышение чувствительности диагностическихметодов является залогом успешного применения разлиных методов лечения.Еще одним подтверждением данного тезиса служит тот факт, что медианабезрецидивной выживаемости у пациентов с ВИФУ местного рецидива послеРПЭ, установленного до 4,5 лет, составила 6,8 лет.
Медиана безрецидивнойвыживаемости у пациентов с ВИВУ местного рецидива, который былдиагностирован в течение 4,5 лет и более, составила 6 лет (р=0,152). Данныепоказатели не имели статистически значимых различий, однако также можноотметить, что ВИФУ местного рецидива после радикальной простатэктомии,которая выполнена в ранние сроки более эффективна.83Уровеньпростатическогоспецифическогоантигенаотражаетинтенсивность и активность опухолевого процесса накануне выполнения ВИФУ.Так медиана показателя ПСА перед выполнением ВИФУ местного рецидивапосле радикальной простатэктомии составила 7,1 нг/мл. Поэтому этот показательвыбран для оценки эффективности ВИФУ при данном состоянии.Среднее время дожития пациентов после ВИФУ местного рецидива ракапростаты после РПЭ с уровнем ПСА до 7,1 нг/мл составила 6,9 лет. Среднеевремя дожития пациентов после ВИФУ местного рецидива и уровнем ПСА более7,1 нг/мл составила 6,8 лет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
