Диссертация (1140300), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Причем оба фактора могут быть причиной какнедержания, так и рубцовых изменений зоны ПУА. Это подтверждают результатыобследования пациентов. Так воспалительные изменения нижних мочевых путейне были значимо связаны с недержанием мочи. (р=0,648)Отсутствие воспалительных изменений и недержание мочи было у11(23,9%) пациентов, а недержание и воспалительные изменения у 7(15,2%)пациентов.Недержание мочи в течение года уменьшилось и через год 8 (17,4%)пациентов применяли 1-2 прокладки в сутки для страховки.72В рамках нашего исследования, в послеоперационном периоде неотмечались ректоуретральные фистулы и ожоги стенки прямой кишки. Этосвидетельствует о том, что нам удалось избежать наиболее тяжелых осложнений.Экстренные хирургические вмешательства после лечения ВИФУ рецидива РПЖ,а так же гемотрансфузии не потребовались. Основываясь на представленныхданных, мы уже сейчас можем говорить о том, что метод ВИФУ является однимиз наиболее безопасных методов лечения рецидива РПЖ.Нежелательные явления и побочные явления представлены в таблице 2.ОсложненияБоль в промежностиОжог стенки прямой кишкиПаиценты( %)15(32,6%)0 (0%)Острая задержка мочи11(23,9%)Воспалительные изменения НМП32(69,6%)Ректоуретральные фистулы0 (0%)Стрессовое недержание мочи:1-ой степени8 (17,3%)2-ой степени2 (4,3%)3-ей степени1 (2,1%)Рубцовые изменения зоны ПУА8(17,3%)Эректильная дисфункция10(100%)(учтены больные, у которых была сохраненафункция после первой линии лечения)73Клиническое наблюдение.Пациент Х, 73 года, диагноз: аденокарцинома простаты pT2aN0M0G2.
В2004 г. в связи с повышением уровня ПСА до 8,1 нг/мл выполнена биопсияпростаты, выявлена умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Тогда жепроведенарадикальнаяпростатэктомия.Гистологическоезаключение:аденокарцинома 3+3=6 баллов по Глисону, края резекции отрицательные. Вдальнейшем, в 2008 г. отмечался рост уровня ПСА до 4,49 нг/мл. При УЗИ в зонеПУА выявлен участок солидной ткани, подозрительный на локальный рецидивРПЖ. 23.10.13 проведена пункционная трансректальная биопсия зоны ПУА сприменениемгистосканирования.Гистологическоезаключение:картинаумеренно дифференцированной аденокарциномы, 3+4=7 баллов по Глисону.При ТРУЗИ в зоне анастомоза определен солидный участок ткани,подозрительный на рецидив, размером до 2,5х1,1х1,4 см.При гистосканировании были выявлены участки ткани подозрительнойструктуры в зоне анастомоза (см.
рис 4).В ходе МРТ малого таза с контрастным усилением в проекции ПУАотмечена гомогенная структура со сниженной интенсивностью сигналаразмерами 20х8х10 мм, располагающаяся преимущественно по передней и правойстенкам анастомоза, накапливающая контрастное вещество (см. рис.).Пациенту выполнена абляция ВИФУ зоны ПУА с патологическимучастком.До начала сеанса лечения мочевой пузырь дренирован уретральнымкатетером.
После разметки и планирования зоны абляции катетер удален,лечение проводилось двумя блоками. Продолжительность операции составило 28мин. После окончания лечения мочевой пузырь вновь дренирован уретральнымкатетером Фоли № 14 Ch.74Уретральныйкатетербылудаленна5-есутки.Длительностьстационарного лечения составила 7 дней. Через 2 мес. после операции уровеньПСА составил 0,01 нг/мл, через 6 мес. — 0,005 нг/мл. Неоадъювантная илиадъювантная гормональная терапия пациенту не назначалась.
При контрольномТРУЗИ и гистосканировании через 6 мес. солидных образований в зонеанастомоза визуализировать не удалось.Рисунок 13. Гистокарта ПУА больного Х. 73 лет спустя 6 мес. после леченияВИФУ. Участки, подозрительные на рак, отсутствуют.Рисунок 14 . МРТ-картина органов малого таза (продольный скан) больного Х.
73лет спустя 6 мес. после лечения ВИФУ.75ЗаключениеМетоды лечения местного рецидива рака простаты после радикальнойпростатэктомии находятся в стадии исследования и анализа. При рецидивеприменяется лучевая терапия, гормональная терапия в различных комбинациях, атакже существуют отдельные сообщения о применении ультразвуковогоизлучения высокой интенсивности. Уже сейчас ВИФУ является одним изрекомендованных EAU методов лечения рецидива РП.
Успешное применениеВИФУ при лечении впервые выявленного рака простаты заставляет обратиться квозможности лечения локального рецидива рака простаты. Этому и посвященонаше исследование.За период с октября 2004 г. по февраль 2014 г. лечение локального рецидиваРПЖ в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова после РПЭ сприменением ВИФУ проведено 46 пациентам. Возраст пациентов составил58,3±5,4 лет. Объем предстательной железы до РПЭ составлял 54±23 см3. УровеньПСА перед радиальной простатэктомией составил 12,42±3,4 нг/мл. Степеньдифференцировки опухолевых клеток по Глисону была уточнена у пациентов поданнымисследованияоперационногоматериалапослерадикальнойпростатэктомии.
У 10(21,7%) пациентов сумма баллов по Глисону был до 6, у24(52,2%) показатель составил 7, а у 12(26,1%) – 8 и более. На основаниипредоперационного обследования стадия опухолевого процесса была от T1c доT3a. После операции у всех пациентов стадия процесса была уточнена наосновании морфологического исследования и составила от pT1c до pT3a.При сравнении клинической и патологоанатомической стадии опухолевогопроцесса в простате выявлено соответствие (р=0,001).
В большинстве случаев –22(47,83%) стадия опухолевого процесса составила T2b. Таким образом,возникновение местного рецидива обусловлено, в первую очередь, особенностямитечения опухолевого процесса у каждого пациента индивидуально. После76операции, на основании данных предоперационного обследования пациенты былистратифицированы по группам риска.Так группу низкого риска составили 10(21,7%) пациентов, группупромежуточного риска составили 24(52,2%) пациента, а группу высокого рискасоставили 12(26,1%) пациентов. В послеоперационном периоде, в установленныесроки, проводилось мониторирование состояния пациентов. В первую очередьпроводился анализ общего простатического антигена.В последующем при наблюдении у пациентов у пациентов отмеченоповышение ПСА, которое составило в среднем 7,16±4,9 нг/мл.
Повышениепростатического специфического антигена расценивали как возникновениерецидива. Таким образом, медиана выявления рецидива в группе описываемыхпациентов составила 4,5 года.Первым признаком рецидива у наблюдаемой группы пациентов былодвукратное повышение ПСА более чем на 0,2 нг/мл при наблюдении в различныесроки послеоперационного периода. Повышение ПСА можно считать временемустановления местного рецидива, который был установлен при плановомобследовании пациентов после радикальной простатэктомии.До выполнения сеанса ВИФУ всем больным было проведено стандартноекомплексное обследование, которое включало УЗИ, ТРУЗИ и МРТ с контрастнымусилением.
Данные методы исследования выполняли не столько с цельюподготовки к выполнению ВИФУ, сколько с целью выявления причиныповышения ПСА и определения тактики лечения. Повышение ПСА возможно нетолько вследствие местного рецидива. но и системного опухолевого поражения.На основании данных МР-томографии у описываемой группы пациентовбыло выявлено образование в зоне пузырно-уретрального сегмента, а такжеисключено местное метастазирование. 3 больным, после выполнение МРТ былоотказано в лечении ВИФУ, вследствие распространения заболевания в прямую77кишку.Таким образом мы подтверждали диагноз местного рецидива послерадикальной простатэктомии.С целью исключения отдаленных метастазов всем пациентам былавыполнена остеосцинтиграфия.Семнадцати пациентам было выполнено гистосканирование.
В первуюочередь это исследование выполняли пациентов, у которых объем местногопоражения был достаточным для проведения данного вида исследования.Проведениегистосканированияпаиентамсмалымиобъемамиместногоопражения в области пузырно-уретрального сегмента нецелесообразно. ввидубольшойвероятностиполученияобусловленоособенностямирезультатамобследованияложно-положительныхтехнологииместныйсамогорецидив,результатов.Этогистиосканирования.Поподтвержденныйданнымигистиосканирования имел место преимущественно в группах высокого иумеренного риска. У этих пациентов на гистокартах были выявлены участки,характерные для опухолевого поражения предстательной железы.Метод гистосканирования, как и данные МРТ, позволяет точнее ирезультативнее выполнять биопсии зоны ПУА у пациентов с подозрением наместный рецидив РПЖ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
