Диссертация (1140296), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Turnbull et al. в 1967 г. [166]. Основнаяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳконцепция техники заключается в том, что манипуляции с опухолью доܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмомента ее сосудистой изоляции и изоляции собственно кишечной трубкиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ25могут способствовать дислокации злокачественных клеток из первичногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳочага в момент оперативного вмешательства, что в последующем приведет кܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳметастазированию.
Чтобы предотвратить это, до начала мобилизацииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсобственно опухолевого очага необходимо лигировать питающие опухольܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсосуды и пересечь просвет кишки выше и ниже опухоли [103, 117, 125, 165,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ171]. R. Turnbull et al.
выполняли операции с использованием методикиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳширокого иссечения лимфатических узлов и добились значимого улучшенияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ5-летней выживаемости в общей группе с 52 до 69%, а при раке стадии С поܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳDuke's с 28 до 58% [166]. Последующее исследование результатов леченияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ564 пациентов в Кливлендской клинике доказало лучшую выживаемость приܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳприменении техники «no touch» по сравнению с хирургией, где в качествеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпервого этапа производили мобилизацию первичной опухоли [166].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳЗа последние десять лет многочисленные клинические исследованияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпродемонстрировали положительную корреляцию между выживанием иܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳчислом удаленных лимфатических узлов [51, 52, 70, 117, 171, 184].
Важнымܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳфактором, определяющим прогноз заболевания, по мнению большинстваܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳавторов, является не только факт поражения узлов сам по себе, но иܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсоотношение числа пораженных к числу удаленных лимфатических узлов,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобозначаемое в литературе, как индекс метастазирования. Другими словами,ܳܳܳܳܳܳчемܳܳܳܳܳܳܳбольшееܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳчислоܳܳпораженные –ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳудаленныхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфоузловܳܳтем хуже исходܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳбудетܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳопределеноܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкакܳܳܳлечения.
Поскольку хирургическаяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкомпонента лечения может повлиять только на знаменатель этого показателя,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкритически возрастает значение удаленных и исследованных в препаратеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфатических узлов [67].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳУказание на возможно существующую причинно-следственную связьܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмежду количеством удалённых мезентериальных лимфатических узлов и 5ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлетней выживаемостью получено в ходе популяционного исследования. Былаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпроанализирована пятилетняя выживаемость больных с II стадией ракаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтолстой кишки в зависимости от числа исследованных лимфатических узлов.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳБыло установлено, что чем больше число исследованных лимфоузлов, темܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ26лучше показатели пятилетней выживаемости [67, 70, 117, 184].
Увеличениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыживаемости на II стадии теоретически может быть результатом болееܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобширного удаления лимфатических узлов, несущих отдельные опухолевыеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳклетки или микрометастазы, которые могут повлиять на выживаемость,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвызывая либо региональный рецидив,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлибо генерализацию процесса.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳНаличие метастазов в регионарных лимфатических узлах может бытьܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнеблагоприятным прогностическим фактором [51, 52, 74, 159]. Анализируяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрезультатыܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлеченияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳракаܳэкстраполировалиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпрямойܳܳпринципыܳܳܳܳܳܳܳܳкишки,ܳܳܳܳܳопределенияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмногиеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳциркулярнойܳܳܳисследователиܳграницܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳи лиܳܳܳлатеральной резекции на ободочную кишку, как по отношению к первичнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳопухоли, так и по отношению к ее региональным отделам [28, 55,70, 71, 101,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ165].Акцент именно на этом аспекте хирургического лечения рака правойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳполовины ободочной кишки был сделан немецким онкохирургом W.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳHohenberger et al.
(2009), который сформулировали концепцию полнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмезоколонэктомии (complete mesocolic excision (CME) с центральнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳперевязкой сосудов [103]. Идея заключается в футлярном удаленииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳбрыжейки в пределах собственной фасции и высоком лигированииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳободочных сосудов [55].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳW. Hohenberger et al. (2009), проанализировав данные 1329 пациентов,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкоторым проводилась R0 резекция с 1978 по 2002 гг., показал снижениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳчастоты рецидивов с 6,5% в период между 1978 и 1984 до 3,6% с 1995 поܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ2002 г.
В тот же период онкологическая выживаемость увеличилась с 82,1%ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдо 89,1% [103]. По мнению авторов, недостаточная радикальностьܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳхирургического вмешательства является одной из причин возникновенияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳметастазов и рецидивов, поэтому эффективность лечения определяетсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсоблюдением рациональных границ резекции кишки и регионарногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфатического аппарата.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ27При онкологических резекциях ободочной кишки важным элементомܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳявляется лимфодиссекция (удаление регионарных путей метастазирования)ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ[54, 58, 81].Лимфодиссекцияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳприܳܳракеܳܳܳободочнойܳܳܳܳܳܳܳܳкишкиܳܳܳܳвыполняетсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвܳсоответствующих зонах при различных локализациях опухоли, проводится отܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳоснованияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмагистральныхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпитающихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсосудов.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳПриܳܳܳܳܳܳܳܳܳпораженииܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфатических узлов объем их удаления расширяется до необходимогоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳуровня (парааортальные лимфоузлы, аортокавальный промежуток, тазоваяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфаденэктомия) в зависимости от локализации опухоли [17, 50, 58].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳРезекцияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвܳܳстандартномܳܳܳܳлимфоузловܳправило,ܳܳкишкиܳпрепаратомкакܳܳܳܳи,ܳܳпораженнойܳудалениеܳ(параколические)ܳܳбрыжейкиܳобеспечиваетܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобъемеܳܳпервогоܳܳвторого порядкаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпорядкаܳܳܳܳܳܳܳ(промежуточныеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфоузлы, сопровождающие сегментарные ободочные артерии).
При этомܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳследует подчеркнуть, что отсутствие четких анатомических ориентировܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳуровня перевязки сегментарных артерий при их индивидуально различнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдлине ведет к неопределенности места их пересечения, а значит и кܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнеопределенности в отношении количества и, что не менее важно, местаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрасположенияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳудаленныхܳܳܳлимфодиссекцииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфатическихܳܳܳܳопределяетсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкакܳܳܳܳܳܳиܳܳܳܳузлов.ܳД2ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳТакойܳܳܳܳсчитаетсяܳܳܳܳܳܳܳܳобъемܳܳܳܳܳстандартнымܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвмешательством в большинстве стран мира [16, 76, 54, 138].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳКонцепция полного удаления брыжейки и лимфоузлов не являетсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳновой.
Она практикуется в течение многих лет [51, 52, 83, 121]. Японскиеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳисследователиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳбольшинствеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳявляютсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳсторонникамиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрадикальногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳудаления лимфатических узлов разного по объему, которое включает в себяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдистанционные узловые бассейны и брыжеечные артерии [102, 140].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳСоглано национальной классификации Японии лимфодиссекции приܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳраке ободочной кишки подразделяются на:ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳД0 - отсутствие диссекции или неполная диссекция лимфоузлов первойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳгруппы (параколические лимфоузлы).ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳД1 - удаление лимфоузлов первой группы (параколические).ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ28Д2 - удаление лимфоузлов первой группы и расположенных вдольܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкрупных сосудов (параколические, промежуточные).ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳД3 - удаление всех перечисленных групп лимфоузлов (параколические,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпромежуточные, апикальные) [21].ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳЯпонскаяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳассоциацияܳܳрекомендуетܳܳܳܳܳܳܳܳܳракаܳܳвыполнениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтолстойܳܳД2ܳܳܳܳܳиܳпрямойܳܳܳܳлимфодиссекцииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкишкиܳܳܳܳ(JSCCR)ܳ(стандартнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнизкойܳܳܳܳܳܳперевязки) для ранней стадии опухоли и Д3 лимфодиссекции (высокойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳперевязки) для более поздних стадий заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
