Диссертация (1140296), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Основным фактором, определяющим прогноз,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳявляется наличие поражения регионарных лимфатических узлов. Поражениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрегионарныхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфатическихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳузловܳܳܳܳܳܳܳܳвܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсочетанииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсܳܳܳܳܳܳܳместнойܳܳܳܳܳܳраспространенностью первичной опухоли приводит к снижению показателейܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыживаемостиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнезависимоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳотܳܳܳܳܳܳܳܳспособаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыполненияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳоперативногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвмешательства.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ100ЗАКЛЮЧЕНИЕВ структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишкиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳустойчиво занимает одно из ведущих мест после рака легких и молочнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳжелезы.
Несмотря на широкое применении химиотерапевтических методик вܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлечения рака ободочной кишки, единственным радикальным методомܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳявляется хирургический.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳПрошло чуть менее четверти века с тех пор как, в мире и в нашейܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳстране, были выполнены первые лапароскопические операции на ободочнойܳܳܳܳܳܳкишкеܳܳܳܳܳܳпоܳܳܳܳܳܳܳܳповодуܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳзлокачественногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпоражения.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳОднакоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвопросܳܳܳܳܳоܳцелесообразности выполнения операций при раке ободочной кишки и, вܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳчастности,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳееܳܳܳܳܳܳлевыхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳотделовܳܳܳܳܳܳܳܳܳсܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳиспользованиемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлапароскопическихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтехнологий остается дискутабельным.
До настоящего времени нет единыхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпредставлений о хирургической технике в лечении рака ободочной кишки сܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳиспользованиемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлапароскопическихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтехнологий.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳИзвестно,ܳܳܳܳܳܳܳܳчтоܳܳܳэндохирургические операции на толстой кишке требуют более длительногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобучения и нового анатомического подхода для выполнения вмешательств поܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсравнению с открытыми операциями. В открытой хирургии рака ободочнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкишки опубликовано немало зарубежных и российских работ, направленныхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳна стандартизацию хирургической техники с использованием высокойܳܳܳܳܳܳܳܳܳперевязкиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпитающихܳܳܳܳܳподразумеваетܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсосудовܳܳܳܳܳܳвыделениеܳܳܳܳܳܳܳиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳполнойܳܳܳܳудаляемойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмезоколонэктомии,ܳܳܳчастиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкишкиܳܳܳܳܳܳܳсܳܳܳܳܳܳܳܳкотораяܳܳܳܳܳܳܳбрыжейкойܳܳܳܳܳܳܳвܳмежфасциальном эмбриональном слое с сохранением целостности фасции,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпокрывающей клетчатку брыжейки с лимфатическими узлами.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳС момента внедрения лапароскопии в лечении рака левых отделовܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳободочной кишки в настоящее время нет единого стандарта и рекомендацийܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпо технике выполнения и эффективности данного рода хирургическихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвмешательств.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳИспользованиеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳданногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳподходаܳܳܳܳܳܳܳܳсܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳприменениемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлапароскопических технологий нуждается в подтверждении с точки зренияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдоказательной медицины.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳБыло проведено исследование из материалов, в виде архивных историйܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ101болезни, проспективно собираемых в отделениях колопроктологии сܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳхирургией тазового дна РНЦХ им.
Б.В. Петровского РАМН и клиникеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳколопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳСеченова. Были получены данные из историй заболевания 217 пациентов сܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлокализацией опухоли в левой половине ободочной кишки. Согласноܳܳܳܳܳܳܳܳкритериям включения и принципу «случай-контроль», отобраны 54 парыܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпациентов (108 больных), максимально идентичные поܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдооперационнойܳ)стадии, локализации опухоли, возрасту, полу, ИМТ. В первую группуܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвключены 54 пациента, которым выполнена открытая мезоколонэктомия сܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳД3 лимфодиссекцией, а во вторую группу 54 больных, оперированные вܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтаком же объеме, но с применением лапароскопической техники.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳВ обеих группах операции выполнялись с соблюдением принципов «nоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳtouch», при этом использовали следующую последовательность оперативныхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳэтапов:ܳܳܳܳܳܳ1) скелетизацияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳиܳизолированноеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпересечениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсосудовܳܳܳܳܳܳнижнейܳܳܳܳܳܳбрыжеечной артерии и вены с удалением клетчатки у основанияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнижней брыжеечной артерии – Д3 - лимфодиссекция;ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ2) мобилизация брыжейки левых отделов ободочной кишки вдольܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлинии резекции с сохранением целостности мезоколической фасцииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ- мезоколонэктомия;ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ3) пересечение кишки проксимальнее и дистальнее опухоли наܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрасстоянии не менее 10 см.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ4) удаление препарата;ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ5) формирование анастомоза.ܳܳܳܳܳܳВыборܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобъемаܳܳлокализациейܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳхирургическогоܳܳопухоли,ܳܳܳܳܳܳܳаܳܳܳܳܳܳܳܳܳтакжеܳܳܳвмешательстваܳܳܳܳуровнемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳопределялсяܳܳпересеченияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳНБА.ܳܳܳܳܳܳПриܳܳܳрасположении опухоли в селезеночном изгибе и нисходящей ободочнойܳܳܳܳܳܳܳܳкишкеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыполнялиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсегментарнуюܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрезекциюܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлевыхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳотделовܳܳܳܳܳܳܳܳприܳܳܳизолированном пересечении левой ободочной и сохранением сигмовидных,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ102верхне-прямокишечных артерий.
При расположении опухоли в сигмовиднойܳܳܳܳܳܳܳкишкеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпроизводилиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрезекциюܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсигмовиднойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкишкиܳܳܳܳܳсܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпересечениемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсигмовидных артерий у места их отхождения от НБА и сохранением левойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳободочной и верхней прямокишечной артерий.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳПри расположении опухоли в дистальной трети сигмовидной кишкиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыполняли переднюю резекцию прямой кишки с сохранением ЛОА,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпересечением сигмовидных и верхне-прямокишечной артерий. Несмотря наܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳразличия в уровне пересечения артерий объем лимфодиссекции у всехܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпациентов, как 1 группы, так и 2 группы был идентичным.
Это обусловленоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтем, что предварительно перед пересечением сосудов проводили ихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳскелетизацию, и всю клетчатку с лимфатическими узлами у основанияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнижней брыжеечной артерии удаляли единым блоком с препаратом. Этоܳܳܳܳܳܳܳܳпозволяетܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳстандартизироватьܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобъемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфодиссекцииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳиܳܳܳܳܳܳܳвыполнитьܳܳܳܳܳܳܳܳселективное пересечение сосудов, в результате чего нет необходимостиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳудалять большой сегмент кишки.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳСледует отметить, что за последние шесть лет в нашей клинике былܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнакоплен большой опыт лапароскопических операций при раке левыхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳотделов ободочной кишки, при этом частота выполнения открытыхܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвмешательств прогрессивно уменьшалась в пользу лапароскопическихܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳопераций.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
