Диссертация (1140296), страница 16
Текст из файла (страница 16)
4.0).ܳܳܳܳܳܳܳРисунок 4.0. Начальный этап Д3 лимфодиссекции – рассечение брюшины вܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобласти бифуркации аорты.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳБлагодаря данному техническому приему гипогастральное сплетениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳостается на переднейܳܳܳܳܳܳܳܳܳпроисходитܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳповерхности аорты. При рассечении брюшиныܳܳܳܳܳܳܳܳпроникновениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳуглекислогоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳгазаܳܳܳܳܳܳܳܳвܳܳܳܳܳܳܳܳбессосудистыйܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳэмбриональный слой, тем самым указывая путь дальнейшей мобилизации.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳДалее проводится рассечение брюшины вдоль аорты до верхней границыܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфодиссекции – нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳЗатем проводится скелетизация нижней брыжеечной артерии от местаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳотхождения от аорты с выделением левой ободочной, сигмовидных иܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳверхней прямокишечной артерий.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳПри помощи приема скелетизации ствола и сосудов бассейна нижнейܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳбрыжеечной артерии становится возможным выполнить расширеннуюܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ66лимфодиссекцию в восходящем направлении по ходу питающих сегментܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкишки с опухолью сосудов и одновременно пересечь указанные сосудыܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдистальнее верхнего края зоны лимфодиссекции.
Это позволяет сохранитьܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳадекватное кровоснабжение в большем сегменте ободочной кишки, а значитܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсущественно сократить объем резецируемой части кишечной трубки,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсохраняя функциональное значение левой половины ободочной кишки безܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳснижения онкологической радикальности операции за счет адекватногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобъема лимфодиссекции. Необходимость пересечения ветвей бассейнаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнижней брыжеечной артерии при различной локализации опухоли приведеныܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыше.ܳܳܳܳПроизводится продление разреза брюшины вдоль нижнего краяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в латеральномܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнаправлении.
После визуализации нижней брыжеечной вены продлеваютܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳразрез в каудальном направлении над ней до устья левой ободочной артерии.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳДанный оперативный прием позволяет удалить пакет жировой клетчатки сܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфатическими узлами, располагающийся в промежутке между устьемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнижней брыжеечной артерии и стволом нижней брыжеечной вены.
Затемܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпроводится скелитизация нижней брыжеечной вены и ее пересечение. Наܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳэтом этап выполнения Д3 лимфодиссекции завершается.ܳܳܳܳܳܳܳܳПослеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыполненияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпараортальнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлимфодиссекцииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыполняетсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмобилизация мезоколон на участках выше и ниже опухолевого процессаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ(рис. 4.1, 4.2).ܳܳܳ67Рисунок 4.1.Этап выполнения мезоколонэктомии.1 – аорта.
2 – нижняя брыжеечная артерия. 3 - преренальная фасция. 4 висцеральная фасция, 5 – бессосудистый слой между преренальной ивисцеральной фасцией.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳРисунок 4.2. Выполнение мобилизации мезоколон в медиально-латеральномнаправлении.
1 – левый мочеточник, 2 – левые гонадные сосуды3 – нижняя брыжеечная вена, 4 – левый поясничный внутренностный нервܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ68Большоеܳܳܳܳܳвниманиеܳܳܳܳܳܳܳприܳܳвыполненииܳܳܳܳܳܳܳܳܳданногоܳܳܳܳܳܳэтапаܳܳܳܳоперацииܳܳܳܳܳܳܳܳнеобходимо уделять сохранению целостности висцеральной фасции, котораяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпокрывает кишку сзадии отделяет ее от преренальной фасции.
Сиспользованиемзаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтракцииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмобилизованныйܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳучастокܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпараортальнойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳклетчатки, мезоколическая клетчатка выделяется в эмбриональном слое доܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвизуализации левого мочеточника и гонадных сосудов, а затем далее доܳܳܳܳܳܳܳܳܳуровняܳܳܳܳܳܳܳܳܳлинииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳТольдтаܳܳустанавливаетсяܳܳܳܳܳܳܳܳܳвܳܳܳܳлевомܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлатеральномܳܳсалфетка-маркерܳܳܳкܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳПослеܳܳокончанияܳܳканале.ܳместуܳܳܳчегоܳܳܳܳмобилизации.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳСледующим этапом производится рассечение брюшины левого боковогоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳканала по линии соединения мезоколической фасции с брюшинойܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлатерального канала (линии Тольдта).
Тем самым происходит соединениеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳплоскостей диссекции. Затем производят пересечение кишки проксимальнееܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳи дистальнее опухоли, удаление опухоли и формирование межкишечногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳанастомоза.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳИзвлечение удаленногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳучастка кишки с опухольюܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпроизводилосьܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳчерез минилапаротомный разрез длиной до 6-8 см в надлобковой илиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳоколопупочной области в зависимости от локализации опухоли.
Приܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳлокализации опухоли в селезеночном изгибе и нисходящей ободочной кишкеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвыполнялся минилапаротомный разрез в околопупочной области. Еслиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳопухоль располагалась в симовидной кишке, то извлечение пораженногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳучастка кишки с опухолью проводилось через минилапаротомный разрез вܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳнадлобковой области.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳДля восстановления непрерывности кишечной трубки применялосьܳܳܳܳܳܳܳܳформированиеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳдвурядногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳручногоܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳанастомозаܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳконец-в-конецܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳилиܳܳаппаратного циркулярного шва (рис.
4.3).ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ69Рисунок 4.3. Выведенная в минилапаротомную рану в надлобковой областиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳкишка с установленной головкой циркулярного сшивающего аппарата.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳПри завершении операции устанавливается трубчатый дренаж в малыйܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтаз через 12 мм лапаропорт в правой подвздошной области. Минилапаромнаяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳрана и тоакарные раны более 5 мм ушивались послойно (рис. 4.4).ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳ70а) открытая операцияб) лапароскопическая операция прилокализации опухоли в сигмовидной кишкев) лапароскопическая операция приг) лапароскопическая операция прилокализации опухоли в сигмовидной кишке локализации опухоли в селезеночном изгибе(проксимальная треть)и нисходящей ободочной кишкеРисунок 4.4.
Вид передней брюшной стенки после открытой илапароскопической операций в раннем послеоперационном периоде.Такимܳܳܳобразом,ܳܳܳܳܳܳܳобеܳܳиспользуемыеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳметодикиܳܳܳܳܳܳܳвыполненияܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпарааортальной лимфодиссекции с мезоколонэктомией в целом идентичны иܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпредставляютܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳизܳܳܳܳܳܳܳܳсебяܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмедиа-латеральныйܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳпорядокܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳмобилизацииܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвܳэмбриональном слое с использованием принципов «no-touch», что позволяетܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳв дальнейшем проводить сравнительный анализ результатов данных видовܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳопераций.ܳܳܳܳܳܳܳܳ71ГЛАВА 4СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХРЕЗУЛЬТАТОВ ОТКРЫТОГО И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ4.1.
Оценка интраоперационных результатовСравнительному анализу подвергли 108 пациентов, которые былиܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳсгруппированы попарно про принципу «с лучай-контроль» (case-match).ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳДанные пары пациентов максимально были схожи по полу, возрасту, ИМТ,ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳклинической стадии и локализации опухолевого процесса. В первую группуܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвключены 54 больных, которым выполнены открытые хирургическиеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳвмешательства, а во вторую группу - 54 пациента, оперированные в таком жеܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳобъеме, но с применением лапароскопической техники.ܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳС 2008 по 2014 годы в отделениях колопроктологии с хирургиейܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳܳтазового дна РНЦХ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
