Диссертация (1140296)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетим. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиЛЕОНТЬЕВ АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МЕЗОКОЛОНЭКТОМИЯС Д3 ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙПРИ РАКЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ14.01.17 – хирургия14.01.12 – онкологияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессор Царьков П.В.доктор медицинских наук, профессор,академик РАН Решетов И.В.Москва – 20161ОГЛАВЛЕНИЕВведениеГлава 1.
Обзор литературы1.1. Заболеваемость раком ободочной кишки…………………..1.2. Проблемы диагностики рака левой половины ободочнойкишки…………………………………………………………1.3. Особенности анатомического строения левой половиныободочной кишки…………………………………………….1.4. Лечение рака ободочной кишки…………………………….1.5. Эволюция лапароскопических методов в лечении ракаободочной кишки…………………………………………….1.6. Роль мезоколонэктомии и Д3 лимфодиссекции вхирургическом лечении рака левых отделов ободочнойкишки…………………………………………………………Глава 2.
Материал и методы исследования2.1. Критерии включения больных и дизайн исследования…..2.2. Методы обследования и подготовки больных раком левыхотделов ободочной кишки перед операцией……………………..2.3. Техника патоморфологического исследованияудаленных препаратов…………………………………………….2.4. Схема наблюдения за пациентами в отдаленномпослеоперационном периоде……………………………………..2.5. Общая характеристика клинического материала…………2.6. Статистическая обработка результатов исследования……Глава 3.
Оперативное лечение рака левых отделов ободочнойкишки3.1. Общие принципы и различия открытой илапароскопической мезоколонэктомии и Д3 лимфодиссекции вхирургическом лечении рака левых отделов ободочной кишки...3.2. Мезоколонэктомия с Д3 лимфодиссекцией излапаротомного доступа…………………………………………….3.3. Лапароскопическая мезоколонэктомия с Д3лимфодиссекцией…………………………………………………..41111111418222530303839434346484858632Глава 4.
Сравнительный анализ непосредственных результатовоткрытого и лапароскопического хирургических методовлечения4.1. Оценка интраоперационных результатов…………………4.2. Результаты раннего послеоперационного периода……….4.3. Сравнение морфометрических и патоморфологическихпоказателей удаленных операционных препаратов……………...Глава 5. Сравнительный анализ отдаленных результатовоткрытого и лапароскопического хирургических методовлечения5.1.
Общехирургические результаты5.2. Отдаленные онкологические результаты72727478888893Заключение101Выводы111Практические рекомендации112Список сокращений113Список литературы1143ВВЕДЕНИЕАктуальность темы исследованияВ структуре онкологической заболеваемости рак ободочной кишкиустойчиво занимает одно из ведущих мест после рака легких и молочнойжелезы [10, 23, 34, 37, 45].
Мультимодальное лечение рака ободочной кишкивключает в себя различные методы, такие как: хирургия, химиотерапия,радиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия [59, 78, 79, 119]. Несмотряна широкое применении химиотерапевтических методик в лечении ракаободочнойкишки,единственнымрадикальнымметодомявляетсяхирургический [29, 31, 34, 39, 46, 98, 112]. В России мезоколонэктомия с Д3лимфодиссекцией является относительно новым основным хирургическимприемом в лечении рака левой половины ободочной кишки, направленнымнаулучшениеотдаленныхрезультатов[16,21,44,103,112].В настоящее время опубликовано немало зарубежных и российских работ,направленных с одной стороны, на стандартизацию открытых хирургическихвмешательств с использованием высокой перевязки питающих сосудов иполной мезоколонэктомии [16, 21, 44, 56, 64, 102], а с другой –свидетельствующих о высокой онкологической эффективности даннойоперации у больных раком ободочной кишки с II – III стадией заболевания[64, 158, 184].Лапароскопические способы оперативных вмешательств – одно изкрупнейших достижений хирургии последнего времени.
Это направлениеповсеместно получает все более широкое распространение в клиническойпрактике. Накопление опыта и совершенствование техники абдоминальныхопераций позволило внедрить лапароскопические способы оперативныхвмешательств в такую сложную область хирургии, как лечение ракаободочной кишки [7, 8, 58, 60, 87, 88, 113, 131].Прошло чуть менее четверти века, с тех пор как в мире и нашей странебыли выполнены первые лапароскопические операции на ободочной кишкепо поводу злокачественного поражения [2, 40, 49]. Однако вопрос о4целесообразности выполнения операций при раке ободочной кишки и вчастности,еелевыхотделовсиспользованиемлапароскопическихтехнологий остается дискутабельным.
До настоящего времени нет единыхпредставлений о хирургической технике в лечении рака ободочной кишки сиспользованием лапароскопических технологий [3, 22, 27, 40]. Известно, чтоэндовидеохирургические операции на толстой кишке требуют болеедлительного обучения и нового анатомического подхода для выполнениявмешательств по сравнению с открытыми операциями [72, 99, 175].Внедрение мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией в открытойхирургииспособствовалоулучшениюотдаленныхрезультатовбезкомпрометации непосредственных.
В зарубежной литературе имеютсяработы, доказывающие преимущества лапароскопической мезоколонэктомиис Д3 лимфодиссекцией в лечении рака правой половины ободочной кишки[71, 72, 76, 99, 138, 158, 118, 184,]. Однако данных о преимуществах инедостатках данного вида хирургического лечения при раке левых отделовтолстой кишки в отечественной литературе не встречается. По некоторымданным, опубликованным в зарубежной печати можно сделать вывод, чтоприменение лапароскопических технологий в лечении рака ободочной кишкинаправленонауменьшениепослеоперационныхосложнений,раннейреабилитации пациентов с сохранением онкологического радикализма [72,99, 103, 125, 138, 158, 184].Вопрос о технической выполнимости, безопасности и онкологическойэффективностилапароскопическоймезоколонэктомиисД3лимфодиссекцией при лечении рака левой половины ободочной кишкитребует изучения с применением методов доказательной медицины.Цель исследованияРазработка и оценка эффективности онкологически обоснованного ибезопасного метода хирургического вмешательства при раке левых отделовободочнойкишкиразличнойлокализациисиспользованиемлапароскопических технологий.5Задачи исследования1.
Оценить техническую сложность выполнениялапароскопическоймезоколонэктомиии с Д3 лимфодиссекцией при раке левой половиныободочной кишки.2. Разработать и стандартизировать технические приемы выполнениялапароскопическихоперацийвобъемемезоколонэктомиисД3лимфодиссекцией при раке левых отделов ободочной кишки приразличных локализациях опухолевого поражения с учетом современныхонкологических принципов.3.
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленныхрезультатовлеченияиспользованиемракалевыхотделовлапароскопическиххирургическойтехникивободочнойтехнологийобъемеикишкисоткрытоймезоколонэктомиисД3лимфодиссекцией.4. Сравнить морфологические показатели удаленных препаратов послеоткрытых и лапароскопических резекций в объеме мезоколонэктомии сД3 лимфодиссекцией при левосторонней локализации злокачественныхопухолей ободочной кишки.5. Определитьцелесообразностьвыполнениялапароскопическоймезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией при раке левых отделовободочной кишки.Научная новизнаПодробно описана техника лапароскопической мезоколонэктомии с Д3лимфодиссекцией при раке левых отделов ободочной кишки.ВпервыевРоссиипроведеносравнительноеисследованиенепосредственных и отдалённых результатов открытой и лапароскопическоймезоколонэктомии сД3 лимфодиссекциейпри раке левых отделовободочной кишки с использованием анализа по принципу «случайконтроль».6Доказана техническая выполнимость, безопасность и онкологическаяэффективностьлапароскопическоймезоколонэктомиисД3лимфодиссекцией в лечении больных раком левых отделов ободочной кишкипутемсравнениярезультатовхирургическоголеченияпациентов,перенесших лапароскопические или открытые операции.Полученырезультаты,позволяющиесудитьопреимуществахлапароскопической мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией при ракелевых отделов ободочной кишки над открытыми операциями в аналогичномобъеме.Практическая значимость работыОписанная хирургическая техника выполнения лапароскопическоймезоколонэктомии с Д3 лимфодисекцией при раке левых отделов ободочнойкишки позволяет выполнить аналогичный отрытому объем оперативноговмешательства с улучшением показателей интра- и послеоперационногопериодов без снижения онкологических результатов.Показано,чтолапароскопическойописаннаяхирургическаятехникавыполнениямезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией являетсяэффективным и безопасным методом хирургического лечения рака левойполовины ободочной кишки наряду с открытой методикой.Методология и методы исследованияДанная работа представляет собой ретроспективно-проспективноесравнительное исследование по принципу «случай-контроль» (case-match).Анализ результатов проводился по материалам проспективно собираемойбазы данных и архивных данных историй болезни.
Объектом исследованияслужат 108 больных, оперированных по поводу рака левой половиныободочной кишки в клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургииПервого МГМУ им. И.М. Сеченова и отделении колопроктологии сܳܳܳܳܳхирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН, за период с 2008ܳܳܳܳܳпо 2014 годы включительно.7Из общей базы данных 217 пациентов с локализацией опухоли в левойполовине ободочной кишки, согласно критериям включения - клиническая IIII стадия опухолевого поражения (TNM, 6-7 издание), выполнена плановаярадикальная операция в объеме мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией,общее состояние пациентов, соответствующее 3 и менее баллам по шкалеоперационно-анестезиологического риска ASA, отсутствие операций наорганах брюшной полости в анамнезе, было отобрано 176 больных. Средикоторых105пациентовлапароскопические.перенеслиОднако,прямоеоткрытыесравнениеоперации,группа71было–бынеправомочным в связи с разным размером групп и возможным влияниемфакторов, связанных с отбором пациентов.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
