Автореферат (1140295), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Москва, 2016 г.); XXI Конгрессе Европейскогообщества колопроктологов (ESCP) (г. Милан, Италия, 2016 г.).Диссертация обсуждена и апробирована 18.11.2016 г. на совместномзаседании кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии ИПОФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и кафедры онкологии ипластической хирургии ИПК ФГБОУ ДПО ФМБА.Личный вклад автораВклад автора заключается в непосредственном участии во всех этапахисследования: от постановки задач, их теоретической и практическойреализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах ивнедрения в практику.Автор диссертационного исследования принимал личное участие всборе материалов диссертации, в проведении операций, как в открытой, так илапароскопической группах, самостоятельно формировал базу данных ипроанализировалполученныерезультаты.Всеполученныеподвергнуты статистическому анализу и являются достоверными.7данныеПубликации результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 – вжурналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВысшейАттестационнойрезультатовКомиссиейдиссертацийРоссийскойнаФедерациисоисканиеученойдляпубликацийстепеникандидатамедицинских наук.Соответствие диссертации паспорту специальностиНаучныеположениядиссертацииирезультатыисследованиясоответствуют пунктам 3,4 паспорту научной специальности 14.01.17 –Хирургия и п.
4 паспорта специальности 14.01.12 - Онкология.Объем и структура работыДиссертационная работа изложена на 133 страницах машинописи исостоитизвведения,обзоралитературы,результатовсобственныхисследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций.Работа содержит 18 таблиц, 35 рисунков. Библиографический указательсодержит 185 наименований, в том числе, 61 отечественных и 124зарубежных.СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМетодология и методы исследованияАнализ результатов проводился по материалам ретропроспективнособираемойбазыданныхпациентов,пролеченныхвклиникеколопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им.Б.В.
Петровского РАМН, за период с 2008 по 2014 годы включительно. Изобщей базы данных 217 пациентов с локализацией опухоли в левой половинеободочной кишки, согласно критериям включения - клиническая I-III стадияопухолевогопоражения(TNM,6-7издание),выполненаплановаярадикальная операция в объеме мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией,общее состояние пациентов, соответствующее 3 и менее баллам по шкале8операционно-анестезиологического риска ASA, отсутствие операций наорганах брюшной полости в анамнезе, было отобрано 176 больных. Средикоторых105пациентовлапароскопические.перенеслиОднако,открытыепрямоеоперации,сравнениегруппа71было–бынеправомочным в связи с разным размером групп и возможным влияниемфакторов, связанных с отбором пациентов.
Поэтому для формированиярепрезентативности выборки использован метод «случай-контроль». Приэтом отобраны 54 пары пациентов максимально схожие по полу, возрасту,индексу массы тела, клинической стадии заболевания и локализацииопухолевого поражения.В первую группу включены 54 больных, которым выполнена открытаямезоколонэктомия с Д3 лимфодиссекцией, а во вторую группу - 54 пациента,оперированные в таком же объеме, но с применением лапароскопическойтехники. В обеих группах было по 31 (57 %) женщине. Средний возрастпациентов открытой и лапароскопических групп составил 64,7±9,5 и 64,7±4,3лет соответственно.
Индекс массы тела у больных открытой группысоставил 25,43±1,04 кг/м² и 25,51±1,11 кг/м² в лапароскопической.Характеристикаоперационно-анестезиологическогориска,локализацииопухоли и клинические стадии заболевания пациентов обеих групппредставлены в таблице 1.Таблица 1. Распределение больных по клиническим критериям в группахКлинические критерииСостояние по шкалеЛокализацияASA (баллы)опухолиСелез. СигДист.123изгиб и мовид-третьнисхо-наясигмо-дящаякишкавиднойкишка12(22%)31(63%)10(15%)9(17%)КлиническаястадияI-IIIIIВсего13(24%)54(100%)кишки31(57%)914(26%)41(76%)В обеих группах операции выполнялись с соблюдением принципов «nоtouch» , при этом использовали следующую последовательность оперативныхэтапов: 1. скелетизация и изолированное пересечение сосудов нижнейбрыжеечной артерии и вены с удалением клетчатки у основания нижнейбрыжеечной артерии – Д3 - лимфодиссекция; 2.
мобилизация брыжейкилевых отделов ободочной кишки вдоль линии резекции с сохранениемцелостности мезоколической фасции - мезоколонэктомия; 3. пересечениекишки проксимальнее и дистальнее опухоли на расстоянии не менее 10 см. 4.удаление препарата; 5. формирование анастомоза.Выбор объема резекции левой половины ободочной кишки определялсяв зависимости от локализации опухолии уровня пересечения нижнейбрыжеечной артерии. При расположении опухоли в селезеночном изгибе инисходящей ободочной кишке выполняли сегментарную резекцию левыхотделов при изолированном пересечении левой ободочной и сохранениисигмовидных,верхнейпрямокишечныхартерийилилевостороннуюгемиколэктомию с пересечение нижней брыжеечной артерии у основания.Еслиопухольлокализоваласьвнисходящейободочнойкишкеипроксимальной трети сигмовидной кишки, пересекались левая ободочная исигмовидные артерии.
При локализации опухоли в средней и дистальнойтрети сигмовидной кишки, нижняя брыжеечная артерия пересекалась сразупосле отхождения левой ободочной артерии.Несмотря на различия в уровне пересечения нижней брыжеечнойартерии объем лимфодиссекции у всех пациентов обеих групп былидентичным. Обусловлено это тем, что предварительно перед пересечениемсосудов проводилась их скелетизация, и вся клетчатка с лимфатическимиузлами у основания нижней брыжеечной артерии удалялась единым блоком спрепаратом.
Это позволяет стандартизировать объем лимфодиссекции ивыполнять селективное пересечение сосудов, в результате чего нетнеобходимости удалять большой сегмент кишки.10ТехникалапароскопическоймезоколонэктомиисД3лимфодиссекцией при раке левых отделов ободочной кишкиПосле формирования карбоксиперитонеума и установки лапаропортов,первым этапом проводилось выполнение Д3 лимфодиссекции. Границамилапароскопической Д3 лимфодиссекциикак и при открытых операцияхявлялись: латерально и медиально - левый и правый поясничныйвнутренностный нерв соответственно, сверху - нижнегоризонтальная ветвьдвенадцатиперстной кишки, снизу — область слияния правого и левогопоясничных внутренностных нервов (рис.
1).1Рисунок 1. Границы лапароскопической Д3 лимфодиссекции:– двенадцатиперстная кишка (ДПК), 2 – правый поясничныйвнутренностный нерв (ППВН), 3 – левый поясничный внутренностный нерв(ЛПВН), 4 – аорта, 5 – нижняя брыжеечная артерия (НБА).Первоначально рассекаетсябрюшина в области бифуркации аорты впроекции правой общей подвздошной артерии. Это позволяет хирургупроникнуть в безсосудистый слой, располагающийся между фасцией,покрывающей аорту, и собственной фасцией сигмовидной кишки.
Благодаряданному техническому приему гипогастральное сплетение остается напереднейповерхности аорты. При рассечении брюшины происходитпроникновение углекислого газа в бессосудистый эмбриональный слой, тем11самым,указываяпутьдальнейшеймобилизации. Далее проводитсярассечение брюшины вдоль аорты до верхней границы лимфодиссекции –нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Затем проводитсяскелетизация нижней брыжеечной артерии от места отхождения от аорты свыделением левой ободочной, сигмовидных и верхней прямокишечнойартерий.При помощи приема скелетизации ствола и сосудов бассейна нижнейбрыжеечной артерии становится возможным выполнить расширеннуюлимфодиссекцию в восходящем направлении по ходу питающих сегменткишки с опухолью сосудов и одновременно пересечь указанные сосудыдистальнее верхнего края зоны лимфодиссекции. Это позволяет сохранитьадекватное кровоснабжение в большем сегменте ободочной кишки, а значитсущественно сократить объем резецируемой части кишечной трубки,сохраняя функциональное значение левой половины ободочной кишки безснижения онкологической радикальности операции за счет адекватногообъема лимфодиссекции.Затем производится продление разреза брюшины вдоль нижнего краянижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки в латеральномнаправлении.
После визуализации нижней брыжеечной вены продлеваютразрез в каудальном направлении над ней до устья левой ободочной артерии.Данный оперативный прием позволяет удалить пакет жировой клетчатки слимфатическими узлами, располагающийся в промежутке между устьемнижней брыжеечной артерии и стволом нижней брыжеечной вены.
На этомэтап выполнения Д3 лимфодиссекции завершается.После выполнения расширенной лимфодиссекции в объеме Д3выполняется мобилизация пораженного участка кишки с опухолью вэмбриональном слое, т.е. мезоколонэктомия (рис. 2).12Рисунок 2. Выполнение мезоколонэктомии1 – левый мочеточник, 2 – левые гонадные сосуды,3 – нижняя брыжеечная вена, 4 – левый поясничный внутренностный нерв.Большое внимание при выполнении данного этапа операциинеобходимо уделять сохранению целостности висцеральной фасции, котораяпокрывает кишку сзадии отделяет ее от преренальной фасции. Сиспользованиемзатракциимобилизованныйучастокпараортальнойклетчатки, мезоколическая клетчатка выделяется в эмбриональном слое довизуализации левого мочеточника и гонадных сосудов, а затем далее доуровнялинииустанавливаетсяТольдтавлевомсалфетка-маркерлатеральномкместуканале.окончанияПослечегомобилизации.Следующим этапом производится рассечение брюшины левого боковогоканала по линии соединения мезоколической фасции с брюшинойлатерального канала (линии Тольдта).
Тем самым происходит соединениеплоскостей диссекции. Затем производят пересечение кишки проксимальнееи дистальнее опухоли, удаление опухоли и формирование межкишечногоанастомоза.Непосредственные результатыОпределениетехническойвыполнимостиибезопасностилапароскопической мезоколонэктомии с Д3 лимфодиссекцией при раке левойполовины ободочной кишки было проведено путем сравнения длительности13оперативного вмешательства, объема интраоперационной кровопотериичастоты возникновения послеоперационных осложнений.При анализе непосредственных результатов следует отметить, что напротяжениипериодаисследованиячастотаоткрытыхвмешательствуменьшалась в пользу лапароскопических операций.
Длительность открытыхопераций составила 218,3±74,0 минут. При выполнении лапароскопическихвмешательств время операции уменьшалось по мере освоения методики: еслив 2008 г. оно было больше по сравнению с открытой операцией (р=0,043), тов 2014 г. эти показатели достоверно не отличались (рис. 3).Рисунок 3. Динамика длительности проведения открытых илапароскопических мезоколонэктомий с Д3 лимфодиссекциейСреднийобъеминтраоперационнойкровопотериприлапароскопических операциях был достоверно меньше, чем открытых (184,3± 27,2 мл и 276,3 ± 27,8 мл соответственно, р = 0,001). Интраоперационныхосложнений, потребовавших конверсий не было. Летальных исходов враннем послеоперационном периоде в обеих группах не было.Ранний послеоперационный период после лапароскопических операцийхарактеризовался менее выраженным болевым синдромом, требующимактивного обезболивания, более быстрым восстановлением перистальтикикишечника и меньшим сроком стационарного лечения (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
