Диссертация (1140292), страница 24
Текст из файла (страница 24)
A. Holmes [62] при изодирующей(compartment) диссоциации «Будучи компартментализированным, психическийпроцесс продолжает функционировать и влиять на эмоции, когнитивныепроцессы и поведение» 129 Диссоциация, формирующаяся по механизму изоляции, сопоставима систерической диссоциацией в ее традиционном понимании, и в частностисоотносится с понятием двойного сознания (doubling of consciousness),представленного как в классических работах 19 века [66], так и в современныхисследованиях [111].Всвоюочередьдетачментдиссоциацияпредставляетсяядернымнейробиологическим феноменом, при формировании которого происходитполное элиминрование любых (когнитивных или эмоциональных компонентовтревоги из сферы сознания).Показатели диссоциации по шкале DES при двух выделенных типах былисопоставимы (18,2 и 20,1 соответственно).
Такое значение свойственно длябольных с истерическим и пограничным расстройствами личности [33].Компартмент (compartment) диссоциативная реакция откладывания (27наблюдений, 20 женщина, 7 мужчин; ср. возраст 56,1±4,2 лет). Длительностьоткладывания от 7 до 86 месяцев, в среднем 32±7,3 мес. (медиана – 19 месяцев).Клиническая картина определяется «двойным синдромом», «фасад»которого представлен диссоциативной симптомпатикой, а в качестве реакции«фона» выявляется тревожная реакция.Собственно,«фасадная»реакцияпредставленасомнениямикаквонкологической природе обнаруженного страдания, так и в том, что имеющиесясимптомы в принципе могут нанести вред здоровью.В15(55%)наблюденияхприновообразованиях,протекающихсединичными, мало выраженными симптомами в отсутствие алгий отмечаетсяполное отрицание факта опухоли.
При этом пациенты активно избегают даннойтемы в разговорах, ограничивают чтение печатных изданиях и просмотр другихсредствах массовой информации, а в ряде случаев (6 наблюдений, 22%) дажеформируют комплекс предохранительных мер, направленных на максимальнуюдистанцированность от любой информации, касающейся онкологии.Востальных13(45%)наблюденияхбольныепризнаютналичиеопухолевого образования, однако демонстративно выражают сомнения в том, что 130 выступающие в клинической картине симптомы представляют собой проявлениеонкологического заболевания.Реакция «фона», представлена тревожной симптоматикой, сопоставимой стаковой при фобическом типе откладывания.Отчётливых симптомов гипотимии при данном типе откладывания не быловыявлено ни в одном из наблюдений.На госпитальном этапе лишь у небольшого числа (3 набл.) больныхпроисходила полная редукция диссоциации с формированием тревожной реакции.У остальных больных диссоциация персистирует на фоне относительноправильного медицинского поведения.Детачмент (detachment) диссоциативная реакция откладывания (n=12, 5мужчин, 7 женщин; ср.
возраст 55,3±9,8 лет). Длительность откладываниямаксимальная в выборке: от 3 до 480 месяцев в среднем 86.9±25.3 мес. (медиана –96 месяцев).На клиническом уровне данный тип нозогенных реакций откладыванияпредставлен чередованием двух синдромальных этапов: аберрантной ипохондриии сверхценных образований.Аберрантная ипохондрия (1 этап) манифестирует вслед за поступлениемпервой информации о злокачественном новообразовании (обнаружение при самоосмотре,либоприинструментальномобследовании)снеобходимостьюпоследующей верификации диагноза. При этом как вероятное наличие опухоли,так и объективные признаки ее прогрессирования подвергаются полному иличастичному отрицанию.На «втором этапе» динамики проявления аберрантной ипохондрии(отрицание наличия заболевания) дополняются кататимно заряженными идеямиабсолютного здоровья, что на поведенческом уровне реализуется в формеаномального медицинского поведения: рекомендации докторов игнорируются,направления на обследование и лечение теряются.
Больные сохраняют неизменнободрое расположение духа, не допускающее и тени сомнения в собственномсоматическом благополучии. Преобладают представления о ложном характере 131 тревоги, ошибочный характер подозрений со стороны докторов считаетсяочевидным.Диссоциативныерасстройствапотипудетачмент-диссоциацииформируются на фоне повышенного настроения, достигающего зачастую степенигипомании, явления латентной тревоги не обнаруживаются.Психосоматическиесоотношенияпринозогенныхреакцияхоткладывания.При реакциях откладывания накапливаются пациенты с запущеннымизлокачественныминовообразованиями(у52,9%пациентовотмечаютсянеоперабельные опухоли и/или метастатическое поражение).При этом выявлены различия по стадиям онкологического заболеваниямеждувыделеннымиоткладываниячислотипамибольныхоткладывания.сТакзапущеннымиприфобическомопухолямитипеоказываетсянаименьшим (n=3; 18%), а пациенты с ранними стадиями преобладали (53%).Профиль распределения стадий при паранойяльном типе откладывания икомпартмент-диссоциации был сопоставимым и более тяжелым, чем прифобическом типе, однако при компартмент-диссоциации накапливается большебольных с запущенными стадиями (70% при компартменте против 43% припаранйяльном типе).Наиболее неблагоприятен прогноз опухолей у больных с детачментдиссоциацией (запущенная стадия у 75% больных).Анализ аспектов предрасположения к формированию откладыванияпроизводился по двум направлениям – выявление личностных характеристик иотличительных свойств онкологического заболевания.При анализе патохарактерологических свойств больных с откладываниембыло выявлено, что при каждом из выделенных типов накапливалисьопределенные личностные дименсии, выступающие в рамках различныхрасстройств личности.
132 Так при фобическом типе откладывания у всех больных определяетсяличностная акцентуация по тревожному типу, выступающая преимущественно врамках расстройств личности кластера С. Типичными свойствами таких больныхбыли нерешительность, склонность к сомнениям, избегание рискованныхмероприятий. В типичных случаях речь идет о педантичных и аккуратных, но в тоже время нерешительных людях, которые на работе находятся на хорошем счету,слывут безотказными помощниками, однако избегают назначения на высокиедолжности из страха провалиться.При паранойяльном типе откладывания ведущая личностная дименсия склонностькформированиюсверхценныхидей.Длянихсвойственнаповышенная активность на протяжении всей жизни, упорство в преодолениинеприятностей.Приэтомсверхценностиубольныхспаранойяльнымрасстройством личности остаются преимущественно в конвенциональных рамках,в то время как для больных с шизотипическим РЛ была свойственнаопределенная чудаковатость либо неадекватность полученному образованию(увлечение биоэнергетикой у врача-кардиолога, следование канонам сект и т.
д.).Ведущей особенностью РЛ больных с компартмент-диссоциацией являетсяпатологически усиленное воображение, склонность к диссоциативным реакциямкак в ответ на жизненные стрессоры, так и аутохтонным. Данные личностныеособенности отмечались в рамках как гистрионного РЛ, так и шизотипическогорасстройства личности с истерическими чертами (шизоидные истерики).Наконец,шизотипическимпридетачмент-диссоциациирасстройством,накапливаютсядоминирующеесвойствобольныескоторых-патологически приподнятый аффект в сочетании с недоучетом социальных норми бытовых ситуаций (шизотипическое расстройство, с явлениями феномена«фершробен»).При фобическом типе откладывания у половины больных отмечалисьявление невропатии, в то время как при паранойяльном откладываниинакапливались пациенты с соматотонией и сегментарной деперсонализацией.
133 Значимого накопления соматоперцептивных акцентуаций при диссоциативномоткладывании выявлено не было.Прогностическоевлияниевыделенныхтиповсоматоперцепциипредставляется неоднозначным. При фобическом типе откладывания невропатия,обеспечивающая расширение соматовегетативных проявлений и тем самымакцентирующая общее ощущение «соматического нездоровья» способствуетамплификации анксиозных нарушений, вероятно способствует более раннемупринятию решения обращения за помощью.
Соответственно фактор невропатии,вероятно, имеет благоприятное прогностическое значение для динамикионкологического заболевания. В свою очередь при паранойяльном типеоткладывания соматотония и сегментарная деперсонализация, сопряженные сощущением «хорошего» общего тонуса и редукцией осознания явленийсоматическогодискомфортасоответственно,напротив,способствуютформированию и ретенции сверхценнных идей полного, непоколебимогоздоровья, лежащих в основе поведенческого откладывания при данном типе.Невозможность выделения какой-либо предпочтительности соматоперцептивныхакцентуаций при диссоциативных типах откладывания объясняется, по всейвидимости, иными (диссоциативными) механизмами данного рода реакций:отчуждение факта онкологической патологии касается любой информации озлокачественном новообразовании – как внешней (поступающей от медицинскихспециалистов), так и «внутренней», т.е. соматоперцептивной.Анализ влияния соматического стресса производился по двум линиям –изучениесемантическойзначимостионкологическогозаболеванияиособенностей восприятия симптомов опухоли.Было выявлено, что более тяжелые (длительные) формы откладывания(компартмент и детачмент диссоциация) накапливались в первую очередь притипичных формах онкологической патологии (рак молочной железы, меланома),которые в массовом сознании традиционно ассоциируются с фатальнымпрогнозом.
В то же время, при саркомах, которые в массовом сознании невоспринимаются как рядоположенные классической онкологии заболевания, 134 происходило накопление более легких форм откладывания – фобического ипаранойяльного.Наоснованииэтогоможносделатьвыводовкладесемантической значимости диагноза онкологического заболевания в оформлениеоткладывания; в первую очередь это касается наиболее тяжёлых форм данногопсихического расстройства.Кроме того, свой вклад в формирование откладывания осуществляли такжеособенности восприятия симптомов онкологического заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
