Диссертация (1140292), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Сосвойственной высокой активностью отремонтировал строение – перекрасил,переложил крышу, построил баню, развел большое деревенское хозяйство – 68 помимо огорода обзавёлся кроликами, курицами, коровой. Жил на доходы отсельского хозяйства, ездил торговать в город. Все свободное время проводил заулучшением и расширением дома.Пользовался у соседей авторитетом, слыл умелым и неунывающимтружеником. Зачастую привлекался в качестве советчика при решенииконфликтных ситуаций среди односельчан. Охотно общался с соседями, любилсовместные праздники.
Преимущественно сохранял хорошие отношения сознакомыми, конфликтовал редко, лишь при необходимости отстаивать своифинансовые интересы.Женат был дважды. Впервые женился в возрасте 21 года. В семье игралведущую роль, решал все важные вопросы, контролировал траты денег. Былревнив, неодобрительно относился к яркой одежде, общительности супруги.Спустя 10 лет совместной жизни без причины появилось чувство, что супругаизменяет.
Начал замечать незначительные изменения в домашнем быте, которыесчитал свидетельством измен – появление новых окурков в пепельнице,изменение расположения посуды, смятую постель. Несмотря на уверения состороны жены и отсутствие прямых свидетельств измены быстро расстался с ней,при этом подавленности не испытывал. В дальнейшем с бывшей супругойконтактов не поддерживал. Спустя год женился повторно, состоит в браке донастоящего времени. Отношения также складывались неровно, требовал от женыаккуратного ведения хозяйства, раздражался, когда она уходила к пообщаться сподругами, придирался по поводу небрежности в быту. В решении всех бытовыхвопросов так же как и в первом браке занимал ведущее положение. Несколько разво время крупных ссор бил супругу.На протяжении жизни отличался равнодушным, отстранённым отношениемк своему телу: с лёгкостью переносил усталость, боль, простудные заболевания,крайне редко брал больничные листы.
Был склонен к самолечению –самостоятельно обрабатывал полученные во время работы по хозяйству раны,вскрывал абсцесс миндалины. Даже к выраженному соматическому страданиюотносился пренебрежительно. Так в возрасте 40 лет перенёс на работе инфаркт 69 миокарда, при этом несмотря на выраженные боли в области сердца и одышкунесколько раз последовательно отказывался от госпитализации в связи с тем, чтобыл ответственным за склад части и не знал, кому сдать смену ночью. Страхасмерти при этом не испытывал.Помимоэтогобылнедоверчивпоотношениюкврачам,редкоприслушивался к их рекомендациям, не принимал показанную терапию,убеждённый в том, что самостоятельно сможет справиться с проявлениямизаболевания,лучшепонимаетсвойорганизм.Встремленииврачейгоспитализировать его по поводу острой соматической патологии зачастую виделзлой умысел, стремление отвлечь от выполнения важных мероприятий,раздражался.Первыепроявленияонкологическогозаболеванияотметилпосленезначительной травмы в возрасте 56 лет, когда в мягких тканях правого бедраначало медленно расти образование мягкоэластической консистенции.
Неиспытывал беспокойства по этому поводу, в течение первых лет, пока опухольбыла небольшого размера не предпринимал никаких мер по самолечению, однакопосле того, как образование начало мешать одеваться, начал использоватьразличные примочки из трав, о которых прочел в популярных журналах – местнонаносил спиртовую настойку чистотела. Однако даже когда занималсясамолечением большого внимания опухоли не уделял, был охвачен домашнимиделами.В возрасте 58 лет во время обращения к врачу по поводу острой вируснойинфекции спросил его мнения о том, что собой представляет образование и какего лечить.
Со свойственной недоверчивостью проигнорировал заверения врача втом, что скорее всего болен злокачественным новообразованием, отмёлрекомендации по госпитализации и оперативному лечению, счел доктораизлишне молодым и неопытным. Впоследствии утвердился в своем недоверии кврачам.
70 Стационирован был лишь спустя 4 года (больному 62), когда опухольсдавила сосудисто-нервный пучок, что вызвало формирование стойких отеков,нарушение функции ноги.Былнаправленвобластнуюбольницу,гдевсвязисвысокимрасположением опухоли была рекомендована массивная операция с ампутациейноги и экзартикуляцией тазобедренного сустава.На предложенную операцию не согласился, счел, что врачи в силунедостаткаопытастремятсяпоскорееизбавитьсяотнего,предлагаютнеоптимальную и заведомо калечащую операцию.
Неоднократно объяснялся сзаведующим отделения, а когда тот стал его избегать пришел к выводу, что поотношению к нему персонал больницы настроен негативно. В течение всего этоговремени (около 2 месяцев) отчётливой подавленности не испытывал, однакоотмечал стойкие нарушения сна – не мог уснуть по два-три часа, подолгу смотрелтелевизор.После конфликтной ситуации в отделении выписался по собственномужеланию и принялся добиваться направления на лечение в РОНЦ им. Н. Н.Блохина: на основании изучения информации в интернете пришел к выводу, чтоэто наиболее надежное и авторитетное учреждение в стране, в котором могутпроизвести наименее калечащую операцию.В течение двух недель добился направления, не откладывая поехал вМоскву.
Согласился на оперативное вмешательство меньшего объёма (ампутациябез артикуляции сустава) после разъяснения о ее необходимости.После принятия решения об операции немедленно начал думать, какимобразомкомпенсироватьбудущийфункциональныйдефицит,увлечённопринялся читать в интернете о протезах, размышлял, как их улучшить, одно времяобдумывал возможность поставить вместо ноги колесо. На предоперационномэтапе был осмотрен психиатром.Соматическое состояние:Общеесостояниеотносительноудовлетворительное.Астеническоготелосложения.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. 71 Подкожный жировой слой развит слабо. Шейные, подчелюстные, надключичные,подмышечные, лимфоузлы не увеличены. Болей в костях, су-ставах, мышцах нет,атрофии мышц не выявлено. Сознание ясное. Дермографизм красный. Соннормальный. Щитовидная железа не увеличена. Нарушения обмена неотмечаются.Поорганамдыханияжалобнет.Формагруднойклеткицилиндрическая, ЧД 15 в мин. Грудная клетка при пальпации безболезненная.Перкуторно ясный легочный звук.
Границы легких в пределах нормы. В легкихдыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. АД 130/90мм.рт.ст. Осмотр области сердца без особенностей. Сердечный и верхушечныйтолчок в 5-м межреберье по средне-ключичной линии. Границы сердца: правая –правый край грудины, верхняя – 2-е межреберье слева по средне-ключичнойлинии, левая – в области верхушечного толчка.
Тоны сердца приглушены. ЧСС 75в минуту. Ритм синусовый, наполнение и напряжение удовлетворительные. Языкчистый, влажный. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены. Жалобы наболи в эпигастрии. Форма живота плоская. Тонус брюшных мышц сохранен.Пальпация органов брюшной полости безболезненная. Границы печени посредне-ключичной линии: верхняя – 6-е межреберье, нижняя- край реберной дуги.Крайпеченизаостренный,консистенцияэластичная.Припальцевомисследовании прямой кишки: тонус сфинктера сохранен, ампула пустая, навысоте пальца без патологических образований. Функция кишечника ненарушена. Селезенка не пальпируется, границы по ср.
подмышечной линии:верхняя – 9-е ребро, нижняя – 11-е ребро. Мочеиспускание свободное. Пальпацияпочек безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.Молочные железы, женские половые органы без патологии. По данным осмотрауха, горла носа патологии не выявлено. Зрачки OD=OS.Описание проявлений основного заболевания: состояние больногостабильное,сознаниеясное.Походканеизменена,передвигаетсябездополнительных средств опоры. При осмотре деформации позвоночного столба икостей таза нет. Парезов нет. Функции тазовых органов контролирует. Рефлексы сног симметричные, живые.
Определяется деформация правой ноги вследствие 72 опухоли больших размеров, циркулярно деформирующей верхнюю треть правогобедра, плотно-эластической консистенции, смещаемую с мышечным футляром.Ниже области поражения на правой ноге многочисленные очаги лимфостаза ипропотевания лимфы, нога резко отечна, цвет синюшный.Данные лабораторных и инструментальных исследований.Общий анализ крови: гемоглобин 115 г/л, эритроциты 4,6 1011/л, ЦП 0,88,лейкоциты 4,2 109/л (п/я 3%, с/я 58%, лимф. 31%, мон. 7%, эоз. 1%), СОЭ 6 мм/ч.Биохимический анализ крови: общ.белок - 71,6 г/л, глюкоза – 4,8 мммоль/л,креатинин – 65 мкмоль/л, общ.билирубин – 7,2 мкмоль/л.Ферменты сыворотки крови: АСТ – 16,9 Ед/л, альфа-амилаза 63 Ед/л;Коагулограмма: фибриноген 307 мг/дл, протромбин 87%, РКМФ этанолтест – отрицат.Антитела к ВИЧ не обнаружены. Реакция Вассермана – отрицат.Общий анализ мочи: рН – 6,5, уд.вес - 1015, белок, сахар - нет, лейк.
– 1-2 вп/зр, эрит. - 0-1.Цитологическое исследование ткани опухоли: в образце преобладаютлипоидныеклеткиразногоразмера,характеризующиесязначительнымполиморфизмом и гиперхроматизмом ядер. Также определяются фиброциты ифибробласты, а также участки ослизнения с наличием гистиоцитов, полиморфныхлипоцитовизвездчатыхклеток.Заключение:высокодиффернцированнаялипосаркома.УЗИ: данных за отдаленные метастазы не выявлено.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: патологии невыявлено.Неврологическое состояние:Общемозговыхсимптомовнет.Зрачкиправильнойформы,D=S.Носогубные складки симметричны. Язык по средней линии.
Двигательных,координаторныхЧувствительностьрасстройствсохранена.невыявлено.ВпозеРомбергаустойчив.Сухожильныеинадкостничныерефлексысимметричные. Патологические знаки отсутствуют. 73 Диагноз: липосаркома правого бедра T4N0M0.Психический статус: выглядит несколько младше своих лет, аккуратноодет.
Встречает врача настороженно, несколько раз справляется о цели беседы иее необходимости.После заверений в научном характере беседы повествует о себе судовольствием, речь в форме монолога с просторечными выражениями.Сообщает, что в настоящее время не испытывает тревоги, однако ночамиподолгу не может заснуть из-за мыслей о прогнозе, чтобы отвлечься смотриттелевизора в течение нескольких часов.Делит врачей на тех, которым можно доверить и тех, кому нельзя.
Доволенперсоналом клиники, считает докторов опытными, большими авторитетами всвоей области. В то же время критически отзывается о персонале областнойбольницы, где лечился до того. Усматривает в предложенном там врачами планехирургической операции признаки злого умысла – «хотели отделаться», «халатноподходят к лечению».Откладывание лечения связывает с тем, что не имел времени заниматьсяздоровьем в связи с большим количеством домашних дел; увлеченно повествует оних.Несмотря на очевидную связь грядущей потери ноги с откладыванием несчитает свое поведение неправильным.С явным равнодушием сообщает о функционировании собственногоорганизма – сравнивает его с машиной, которая сломалась после длительнойработы, а в настоящее время нуждается в починке.Настроение ближе к приподнятому, бравирует сложившейся ситуацией.Демонстративно сообщает, что «главное вылечиться», планирует самостоятельноусовершенствовать протезы после удаления ноги, увлеченно и помногурассказывает об этом, порывается показать врачу фотографии найденныхустройств, иронизируя говорит, что склонен поставить вместо ноги колесо.Строит многочисленные планы по возвращению к работе на собственномхозяйстве.
74 Охотно рассказывает о разводе с первой женой, приводит множествоаргументов в пользу того, что она изменяла, в процессе распаляется, требует уврача согласится с его точкой зрения. В отношение второй жены идей ревности невысказывает. Тем не менее, склонен негативно отзываться о супруге, знакомых вдеревне, описывает их многочисленные пороки – ленность, склонность кплутовству.Клинический разбор: в представленном наблюдении откладываниеманифестирует в рамках паранойяльной реакции.Сверхценные идеи, определяющие аномальное поведение, в данномнаблюдении неоднородны – на первый план выступает сверхценная одержимостьработой (трудоголизм). Выполнение больным служебных обязательств, а затемведениебольшогохозяйствавыступаетвкачествеключевогофактораоткладывания.Определённый вклад в формирование реакции также осуществляют недостигающиесиндромальнойзавершённостиилишенныетенденцииксистематизации идеи недоверия врачебному персоналу, подозрения о наличии сих стороны злого умысла.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
