Автореферат (1140291), страница 3
Текст из файла (страница 3)
et al., 1986]).Фобический тип откладывания является наименее стойким по сравнению сдругими типами: относительно легко редуцируется при первых признаках11 прогрессирования заболевания (утяжеление имеющихся либо развитие новыхсимптомов опухолевого процесса) с последующим обращением пациента замедицинской помощью.В единичных случаях (3 набл.; 17,6%) после обращения к онкологамформируется повторная реакция откладывания, связанная со страхом негативныхпоследствийлечения.Однакоповторнаяреакциязначительноменеепродолжительна (1-3 месяца) и не оказывает значимого влияния на прогноззаболевания.На госпитальном этапе происходит редукция собственно избегающегоповедения: фобическая реакция откладывания трансформируется в тревожнуюнозогенную реакцию, характеристики которой детально представлены в рядеисследований [Шафигуллин М.
Р., 2008; Выборных Д. Э., 2012; Самушия М. А.,2014], выполненных в клинике отдела пограничной психической патологии ипсихосоматических расстройств ФГБНУ «НЦПЗ».Паранойяльные реакции откладывания (14 набл., 10 мужчин, 4 женщины,средний возраст 59,8±7,2 лет). Продолжительность откладывания от 6 до 62месяцев, в среднем 30,8±17,7 месяца (медиана – 24 месяца).Клиническаякартинаопределяетсясверхценнымиобразованиями,объединенными, несмотря на неоднородность содержания, ключевой идеей полнойи относительно легкой излечимости заболевания.В 10 (72%) из 14 наблюдений доминируют представления о непоколебимыхресурсах организма и способности преодолеть заболевание собственными силами.Соответственноподобнымубеждениямпациентыограничиваютсяконвенциональными оздоровительными процедурами (регулярный режим сна ибодрствования, коррекция диеты, усиленные занятия спортом, массаж и пр.; 7 из 10набл.) или игнорируют направление в онкологический стационар в ожиданииспонтанного выздоровления (3 из 10 набл.).В 4 (36%) случаях на первый план выступает одержимость работой, неоставляющая места заботе о здоровье.
Соответственно лечение «не опасного»онкозаболевания воспринимается как недопустимая трата времени, препятствиевыполнению профессиональных обязанностей.12 Кроме того у половины пациентов данной группы (7 из 14) выявляетсяподозрительность и недоверчивость в отношении медицинских работников(недостаточная квалификация, халатность и пр.), являющиеся дополнительногомотива откладывания.Всемпациентамданнойгруппысвойственныявлениягипертимии(приподнятое настроение, повышенная активность, высокая толернатность кнагрузкам), сохраняющиеся на протяжении всего периода откладывания. В отличиеот пациентов с фобическим откладыванием при паранойяльных реакциях признакипрогрессирования опухоли не сопровождаются незамедлительной редукциейоткладывания, а провоцируют лишь транзиторные (в пределах 1-2 дней) эпизоды«латентной» тревоги: ранняя инсомния, повышенная раздражительность, нерезковыраженная ажитация без формирования нозофобий.Диссоциативные расстройства при данном типе откладывания также неотмечались, по опроснику DES средний балл – 5 (сопоставимо с показателямиздоровой популяции [Bernstein E.
et al., 1986]).Диссоциативные реакции откладывания (n=39; 10 мужчин, 29 женщин,средний возраст – 55,9±5,8. Длительность откладывания от 3 до 480 месяцев, всреднем 58,9±21.4 мес. (медиана – 27 месяцев).Этот тип реакций оказался наиболее гетерогенными как пор клиническимхарактеристикам, так и показателям откладывания, что определяет актуальностьдифференциации отдельных подтипов диссоциативных расстройств. В основутипологии диссоциативных нозогенных реакций откладывания в настоящемисследовании заложена концепция двух механизмов диссоциации – компартмент(compartment) и детачмент диссоциации (detachment) [Holmes, Brown et al., 2006].Главным проявлением изолирующего типа диссоциации является удалениеиз поля сознания субъективно неприятных или тягостных ощущений, эмоций ивоспоминаний.
Согласно мнению E. A. Holmes [2006] при изодирующей(compartment) диссоциации «Будучи компартментализированным, психическийпроцесс продолжает функционировать и влиять на эмоции, когнитивные процессыи поведение»Диссоциация, формирующаяся по механизму изоляции, сопоставима систерической диссоциацией в ее традиционном понимании, и в частности13 соотноситсяспонятиемдвойногосознания(doublingofconsciousness),представленного как в классических работах 19 века (P. Briquet, 1859; J.-M.Charcot,1887; P.Janet, 1889), так и в современных исследованиях [O. van der Hart, 2009].В свою очередь сепарирующая диссоциация представляется ядернымнейробиологическим феноменом, при формировании которого происходит полноеэлиминрование любых (когнитивных или эмоциональных компонентов тревоги изсферы сознания).Показатели диссоциации по шкале DES при двух выделенных типах былисопоставимы (18,2 и 20,1 соответственно). Такое значение свойственно длябольных с истерическим и пограничным расстройствами личности [Bernstein E.
etal., 1986].Изолирующая (compartment) диссоциативная реакция откладывания (27наблюдений, 20 женщина, 7 мужчин; ср. возраст 56,1±4,2 лет). Длительностьоткладывания от 7 до 86 месяцев, в среднем 32±7,3 мес. (медиана – 19 месяцев).Клиническаякартинаопределяется«двойнымсиндромом»,«фасад»которого представлен диссоциативной симптомпатикой, а в качестве реакции«фона» выявляется тревожная реакция.Собственно,«фасадная»реакцияпредставленасомнениямикаквонкологической природе обнаруженного страдания, так и в том, что имеющиесясимптомы в принципе могут нанести вред здоровью.В15(55%)наблюденияхприновообразованиях,протекающихсединичными, мало выраженными симптомами в отсутствие алгий отмечаетсяполное отрицание факта опухоли. При этом пациенты активно избегают даннойтемы в разговорах, ограничивают чтение печатных изданиях и просмотр другихсредствах массовой информации, а в ряде случаев (6 наблюдений, 22%) дажеформируют комплекс предохранительных мер, направленных на максимальнуюдистанцированность от любой информации, касающейся онкологии.В остальных 13 (45%) наблюдениях больные признают наличие опухолевогообразования, однако демонстративно выражают сомнения в том, что выступающиевклиническойкартинесимптомыпредставляютсобойпроявлениеонкологического заболевания.14 Реакция «фона», представлена тревожной симптоматикой, сопоставимой стаковой при фобическом типе откладывания.Отчётливых симптомов гипотимии при данном типе откладывания не быловыявлено ни в одном из наблюдений.На госпитальном этапе лишь у небольшого числа (3 набл.) больныхпроисходила полная редукция диссоциации с формированием тревожной реакции.У остальных больных диссоциация персистирует на фоне относительноправильного медицинского поведения.Сепарирующая (detachment) диссоциативная реакция откладывания (n=12, 5мужчин, 7 женщин; ср.
возраст 55,3±9,8 лет). Длительность откладываниямаксимальная в выборке: от 3 до 480 месяцев в среднем 86.9±25.3 мес. (медиана –96 месяцев).На клиническом уровне данный тип нозогенных реакций откладыванияпредставлен чередованием двух синдромальных этапов: аберрантной ипохондрии исверхценных образований.Аберрантная ипохондрия (1 этап) манифестирует вслед за поступлениемпервой информации о злокачественном новообразовании (обнаружение при самоосмотре,либоприинструментальномобследовании)снеобходимостьюпоследующей верификации диагноза. При этом как вероятное наличие опухоли,так и объективные признаки ее прогрессирования подвергаются полному иличастичному отрицанию.На«второмэтапе»динамикипроявленияаберрантнойипохондрии(отрицание наличия заболевания) дополняются кататимно заряженными идеямиабсолютного здоровья, что на поведенческом уровне реализуется в формеаномального медицинского поведения: рекомендации докторов игнорируются,направления на обследование и лечение теряются.
Больные сохраняют неизменнободрое расположение духа, не допускающее и тени сомнения в собственномсоматическом благополучии. Преобладают представления о ложном характеретревоги, ошибочный характер подозрений со стороны докторов считаетсяочевидным.15 Диссоциативныерасстройствапотипудетачмент-диссоциацииформируются на фоне повышенного настроения, достигающего зачастую степенигипомании, явления латентной тревоги не обнаруживаются.Психосоматическиесоотношенияпринозогенныхреакцияхоткладывания.При реакциях откладывания накапливаются пациенты с запущеннымизлокачественныминовообразованиями(у52,9%пациентовотмечаютсянеоперабельные опухоли и/или метастатическое поражение).При этом выявлены различия по стадиям онкологического заболеваниямеждувыделеннымитипамиоткладывания.Такприфобическомтипеоткладывания число больных с запущенными опухолями оказывается наименьшим(n=3; 18%), а пациенты с ранними стадиями преобладали (53%).Профиль распределения стадий при паранойяльном типе откладывания икомпартмент-диссоциации был сопоставимым и более тяжелым, чем прифобическом типе, однако при компартмент-диссоциации накапливается большебольных с запущенными стадиями (70% при компартменте против 43% припаранйяльном типе).Наиболее неблагоприятен прогноз опухолей у больных с детачментдиссоциацией (запущенная стадия у 75% больных).Анализаспектовпредрасположениякформированиюоткладыванияпроизводился по двум направлениям – выявление личностных характеристик иотличительных свойств онкологического заболевания.При анализе патохарактерологических свойств больных с откладываниембыловыявлено,определенныечтоприличностныекаждомиздименсии,выделенныхвыступающиетиповвнакапливалисьрамкахразличныхрасстройств личности.Так при фобическом типе откладывания у всех больных определяетсяличностная акцентуация по тревожному типу, выступающая преимущественно врамках расстройств личности кластера С.
Типичными свойствами таких больныхбыли нерешительность, склонность к сомнениям, избегание рискованныхмероприятий. В типичных случаях речь идет о педантичных и аккуратных, но в то16 же время нерешительных людях, которые на работе находятся на хорошем счету,слывут безотказными помощниками, однако избегают назначения на высокиедолжности из страха провалиться.При паранойяльном типе откладывания ведущая личностная дименсия склонность к формированию сверхценных идей. Для них свойственна повышеннаяактивность на протяжении всей жизни, упорство в преодолении неприятностей.При этом сверхценности у больных с паранойяльным расстройством личностиостаются преимущественно в конвенциональных рамках, в то время как длябольных с шизотипическим РЛ была свойственна определенная чудаковатостьлибо неадекватность полученному образованию (увлечение биоэнергетикой уврача-кардиолога, следование канонам сект и т.
д.).Ведущей особенностью РЛ больных с компартмент-диссоциацией являетсяпатологически усиленное воображение, склонность к диссоциативным реакциямкак в ответ на жизненные стрессоры, так и аутохтонным. Данные личностныеособенности отмечались в рамках как гистрионного РЛ, так и шизотипическогорасстройства личности с истерическими чертами (шизоидные истерики).Наконец,шизотипическимпридетачмент-диссоциациирасстройством,накапливаютсядоминирующеесвойствобольныескоторых-патологически приподнятый аффект в сочетании с недоучетом социальных норм ибытовых ситуаций (шизотипическое расстройство, с явлениями феномена«фершробен»).При фобическом типе откладывания у половины больных отмечалисьявление невропатии, в то время как при паранойяльном откладываниинакапливались пациенты с соматотонией и сегментарной деперсонализацией.Значимого накопления соматоперцептивных акцентуаций при диссоциативномоткладывании выявлено не было.Прогностическоевлияниевыделенныхтиповсоматоперцепциипредставляется неоднозначным.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
