Диссертация (1140286), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В исследование были включены только те пациенты, у которых интенсивность боли по ВАШ превышала 40 баллов, тоесть находилась в диапазонах «умеренная», «сильная» и «очень сильная».522.3. Особенности рентгенографических иподографических методов.Рентгенологическое обследование было проведено при поступлении в клинику всем больным. Определялся угол вальгусной деформации 1-го пальцаи признаки дегенерации костей и суставов с разными типами плоскостопия.У всех наших пациентов имелся деформирующий артроз разной степенивыраженности (рис. 8). Это были артрозы межфаланговых, плюснефаланговых суставов и суставов Лисфранка. Причем, тяжелые формы деформирующего артроза имели место у больных более старшего возраста, т.е. подтвердилось известное положение о возрастной этиологии прогрессированиядегенеративного процесса в суставах.Рис.
8. Множественные остеоартрозы мелких суставов стоп,экзостоз головок 1-х плюсневых костей.Как следует из вышесказанного, почти всегда при hallux valgus развиваютсявторичные явления обезображивающего характера. В частности, деформируются близлежащие 2 и 3 пальцы, сама головка 1 плюсневой кости с появлением на ней характерных костных разрастаний типа экзостозов (см. вышерис. 8). При этом из-за смещения 1 пальца они выступают непосредственно53под кожу, легко травмируются при ходьбе с образованием упомянутого ранее бурсита.
В дальнейшем из-за перераспределения нагрузки и частичногоотсутствия соприкосновения с суставной поверхностью основной фалангисуставной хрящ головки может подвергнуться разрушению на внутреннейстороне, что приводит к развитию деформирующего остеоартроза 1плюснефалангового сустава и дальнейшего прогрессирования hallux valgus(рис. 9, 10).В таблице 11 представлено распределение наших больных в зависимости отвеличины вальгусной деформации 1-го пальца.Рис.
9. Схема плюснефалангового сустава в норме (a) и при различной степени hallux valgus (b, c, d).54Рис. 10. Тяжелая вальгусная деформация с подвывихомосновной фаланги 1 пальца.Таблица 11.Распределение больных по величине угла девиации 1 пальца.КоличествоУгол отклонения 1 пальца (в )больных21–2526–3031–3536–4041–45ИтогоАбсолютное3221115372Относительное (в %)44,330,71573100Степени Hallux Valgus1 ст.2 ст.3 ст.Как видно из данной таблицы, чаще всего в нашем материале встретилисьбольные с деформацией 21–25 и 26–30 (1-2 степени).
Они составили 75%всех случаев.Как уже упоминалось, к вальгусной деформации 1 пальца у наших пожилыхбольных присоединялась тяжелая местная сопутствующая патология, которая характеризуется клинически и отчетливо подтверждается рентгенологически (рис. 11).Рис. 11. Рентгенограмма стоп больной 72 летс тяжелой множественной деформацией.55Из 72 больных у 44 (61,1%) имелось поперечное плоскостопие, подтвержденное не только клиническими, но и биомеханическими методамиисследования (рис.
12).У остальных 28 (38,9%) пациентов определялась комбинированнаядеформация стопы с наличием признаков не только поперечного, но и продольного плоскостопия (рис. 13). Эти больные предъявляли жалобы на увеличение длины стопы, что вынудило их приобретать обувь большего размера. Последнее обстоятельство может рассматриваться, как возрастной патологический процесс.Рис. 12. Подограмма больной Е., 54 лет, с поперечным плоскостопием.56Рис. 13. Подограмма больной С., 63 лет, с двусторонним поперечнопродольным плоскостопием и вальгусной деформацией 1пальца.2.4. Оценка исходной бытовой активности.Способность больных к передвижению и самообслуживанию являетсяважным фактором бытовой и трудовой активности. Поэтому в дополнение кшкале AOFAS параметры общей двигательной активности до операции мыоценивали по 5-ти балльной шкале вербальной оценки (ШВО), нескольковидоизменив её применительно к возрасту наших больных.Наша балльная шкала выглядела следующим образом:4 балла – высокий уровень активности: больные вели активный образ жизни, выполняли посильную физическую работу, трудоспособность у лиц трудоспособного возраста не нарушена, свободно общались с друзьями, занимались общественными делами, работали на огороде на даче.3 балла – средний уровень активности: больные вели малоподвижный образжизни, однако без ограничений ходили по улице, в том числе, при необходимости на большие расстояния (хотя это было для них тяжело).
В постороннем уходе они не нуждались.572 балла – ограниченный уровень активности: больные выходили из доматолько по необходимости, самообслуживание не нарушено. Однако нагрузки, перенос даже незначительных тяжестей, например, продукты, осуществляли с трудом, нередко пользовались тростью.1 балл – низкий уровень активности: больные совсем или почти не выходили из дома, однако по квартире передвигались самостоятельно с использованием, как правило, дополнительных средств, обслуживали себя сами или снезначительной посторонней помощью.0 баллов – крайне низкий уровень активности: больные редко вставали с постели, самостоятельно обслуживать себя не могли.В таблице 12 представлено распределение наших больных в зависимости отвозраста и степени активности.Следует отметить, что среди них больных с высокой степенью активности (4балла) и крайне низкой степенью активности (0 баллов) не было, поэтомустолбцы с данными степенями активности в таблицу не включены.Таблица 12.Характеристика больных по шкале вербальной оценкив зависимости от возраста.ВозрастШкала вербальной оценки (ШВО)Всего(в годах)3 балла2 балла1 баллбольных50 - 5551-656 – 6071622561 - 75218727более 75-5914Итого:14401872Как и следовало ожидать, чем больше возраст больных, тем жизненная активность их ниже.
Так, в относительно молодом возрасте, до 55 лет,58большинство больных (5 человек из 6-ти) имели средний уровень активности и лишь 1 больная имела ограниченную активность.У больных старшей возрастной группы (старше 75 лет) большинство больных (9 человек из 14-ти) имели низкий уровень активности (1 балл), аостальные 5 больных имели ограниченную активность (2 балла).
Среднийуровень активности не отмечен ни в одном случае.Таким образом, выраженный болевой синдром и затруднения при подбореобуви, обусловленные главным образом, вальгусной деформацией 1 пальца,причиняют нашим пожилым пациентам неудобства и затрудняют их активную, полноценную жизнь.2.5. Методы статистической обработки.С целью объективизации полученных данных проводилась статистическая обработка полученного материала методом определения среднихвеличин с использованием понятий взвешенной средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения, средней ошибкисредней арифметической (47).Определение взвешенной средней арифметической (М) проводили последующей формуле: М = Vp/n, где V - варианта, р - её частота, n –число наблюдений, а - сигма - знак, которым принято обозначать суммирование.Для оценки степени рассеивания вариационного ряда использовалипонятие среднего квадратического отклонения ().
Формула его расчёта следующая: = Zd2p/п, где d - отклонение варианты от средней арифметической.Достоверность различий между показателями оценивалась с помощью коэффициентов Стьюдента (t). Предварительно рассчитывали среднюю ошибку средней арифметической (m): m = /п. Расчет коэффи-59циента Стьюдента выполнялся по следующей формуле: t = (M1M2)/(m12+m22), где М1 - более выраженная по своей величине средняяарифметическая, чем M2, а m1 и m2 соответствующие им средниеошибки. При значении t≥2 различия между показателями считали достоверными.60Глава 3.
Определение функциональных нарушений стоппри hallux valgus.3.1. Основы патогенеза hallux valgus.Клиническим проявлением вальгусной деформации 1-го пальца является угол между 1-й плюсневой костью и основной фалангой 1-го пальца(рис. 14).Рис.14. Схема угла вальгусной деформации 1 пальца стопы.Как было указано, увеличение относительной длины 1-й плюсневойкости при hallux valgus способствует развитию вальгусной деформации 1-гопальца. В связи с этим у всех наших больных была подсчитана зависимостьвеличины угла вальгусной деформации 1-го пальца от длины 1 и 2 плюсневых костей и ширины стопы. Мы считаем, что величина вальгусной деформации 1-го пальца зависит именно от этих параметров.С этой целью при рентгенологическом обследовании была определенаабсолютная длина 1-й и 2-й плюсневых костей в миллиметрах по оси костии отношение длины 1 плюсневой кости ко 2 плюсневой кости (таблица 13).61Таблица 13.Абсолютная длина 1–2 плюсневых костей.Длина 1-йДлина 2-йплюсневойплюсневойкости (в мм)кости (в мм)Левая60,1 ± 4,3ПраваяTСторонаРазница ОтношениеРазница(в мм)1 ко 2 (в %)(в %)67,2 ± 3,97,189,410,659,2 ± 4,067,9 ± 4,18,787,112,90,80,90,91,4Как видно из таблицы 13, как на левой, так и на правой стопах 1-яплюсневая кость оказывается короче, чем 2-я плюсневая кость.
Абсолютнаявеличина 1-й и 2-й плюсневых костей слева и справа оказывается одинаковой.В зависимости от ширины переднего отдела больные были разделенына три группы: А, В и С (таблица 14). Как видно из таблицы 14, среди больных с hallux valgus чаще всего встречались пациенты с шириной «B» - от10,0 до 11,0 см и реже всего с шириной «A» - от 7,5 до 9,5 см.Исходя из этого, было доказано, что увеличение ширины стопы вбольшей степени, чем изменения длины стопы приводит к увеличению hallux valgus и к образованию костно-хрящевого экзостоза на головке 1-йплюсневой кости.
Эти деформации обусловлены, в основном, увеличениемугла между 1-й и 2-й плюсневыми костями (рис. 15) и коррелируют, повторяем, с изменениями ширины стопы (0,79), но не связана у большинстванаших больных с изменением длины стопы (0,32) т.к. вальгусная деформация 1 пальца сопровождалась увеличением длины стопы только у 24 (33,3%)больных.62Таблица 14.Ширина переднего отдела стопы.АВС7,5–9,510,0–11,5–11,012,08,71 ± 1,49,3 ± 1,29,9 ± 0,7470261.2.Рис. 15. Схема (1) и рентгенограмма (2) определения угла между1 и 2 пюсневыми костями: 1 – схема: а – угол плюснефаланговый;б – угол между 1 и 2 плюсневыми костями.Несмотря на многочисленные научные изыскания, причины прогрессирования hallux valgus с возрастом остаются до конца не изученными.
Исходя из этого, мы предприняли попытку определить основные факторы патогенеза развития hallux valgus у пожилых больных.По нашему мнению таких основных факторов было два:1. Разница в длине 1 и 2 плюсневых костей (рентген-исследования);2. Локализация зон перегрузок при различных патологических состояниях стоп (биомеханические исследования).63В норме длина 1-й плюсневой кости по отношению ко 2-й плюсневойкости (рис. 16) составляет 82% .Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
