Диссертация (1140286), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Заболевания почек - 8 больных (1%);7. Системный остеопороз - 54 больных (75%).Нередко у одного и того же пациента имелось несколькосоматических заболеваний.Заболевания второго вида касаются местных изменений самойконечности. К ним относятся:1. Варикозное расширение вен нижних конечностей - 8 больных(4%);2.
Атеросклероз сосудов нижних конечностей - 6 больных (3%);3. Окклюзия магистральных артериальных стволов - 2 больных (1%);4. Остеоартроз мелких суставов стопы - 72 больных (100%).Следует отметить, что у 16 больных с различной степенью нарушенияпериферическогоизучениекровообращениярегионарногобылокровотокапроведенометодамидополнительноереовазографииидопплерографии. Реовазография производилась на 4-х канальном реографе“Галалео” (Италия), допплерография – на аппарате “Шиллер” (Швейцария).На основании полученных данных 8-и пациентам, не вошедшим в нашклинический материал, было отказано в оперативном вмешательстве из-заопасности возникновения ишемических расстройств в послеоперационномпериоде. Им было рекомендовано ортопедическое консервативное лечение.Таким образом, вальгусной деформацией 1 пальца стопы в пожиломвозрасте страдают преимущественно лица женского пола.
Наличие у наших42пациентовсопутствующихзаболеванийтребуетдополнительногообследования и тщательной предоперационной подготовки.2.2. Особенности клинической диагностикивальгусной деформации у пожилых.Клиническое обследование наших больных включает в себя выяснениежалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, определение движений всуставах, в отдельных случаях проведение дополнительных методовисследования, включающие компьютерную подометрия, изучение состоянияпериферическогокровообращения(допплерография,реовазография,ангиография).
При этом учитывается вид и степень плоскостопия, наличиедеформаций 1 и других пальцев. В обязательном порядке производятсярентгенораммы стоп в 2-х проекциях с анализом полученных данных.Жалобы больных характерны. Они сводятся к болям, вызванныминепосредственно вальгусной деформацией и к болям, обусловленнымипоперечно-продольным плоскостопием. Данные заболевания настолькотесно связаны между собой, что порой затруднительно их четкоотграничить.
Кроме того, практически все наши больные отмечаютзатруднения в подборе обуви.Первый тип болей возникает в области головки 1 плюсневой кости исвязан чаще всего с давлением на данную область обуви. Боли значительноусиливаются,когдаиз-запостоянногомеханическогораздражениявозникает бурсит этой зоны с явлениями воспаления (синовит, гиперемия,отечность) - рис. 4.43а.б.Рис. 4. Hallux valgus (а) и бурсит (б) 1 плюсне-фалангового сустава.Интенсивные боли могут возникать при статических изменениях, когдасмещенные сесамовидные кости давят на нервную веточку внутреннегоподошвенного нерва.Боли второго типа, при плоскостопии, носят полилокальный характер.
Онимогут локализоваться в любой зоне на стопе и вследствие изменениябиомеханики на всей нижней конечности, включая голень, бедро. Болиэтого, второго, типа нами не изучались.Основными у наших больных были боли первого типа, локализующиеся вразличных отделах стопы. Ведущими было ощущение дискомфорта в стопахи наличие болей, связанных с физической нагрузкой, в частности, сдлительным стоянием на ногах.В зависимости от наличия боли в стопах и от ее локализации больные былиразделены на следующие 3-и подгруппы:441. Боль диффузного разлитого характера, которая четко не была локализована.
Она ближе к состоянию дискомфорта. Обычно боль в виде чувства тяжести в ногах появляется после длительного нахождения в вертикальном положении или при ношении неудобной обуви.2. Боль на подошвенной поверхности в области головок 2-й и 3-йплюсневых костей.3. Боль в области головок 2-й и 3-й плюсневых костей и во 2, 3-м деформированных пальцах.В таблице 7 приведены обобщающие данные, характеризующие особенность локализации болей в зависимости от возраста больных.Таблица 7.Зависимость локализация болей в стопе от возраста больного.№ подгруппы1.Характер болиДиффузная боль по всейКоличествоСреднийбольныхвозрастАбсолютноеВ%(М ± m)68,355 ± 4233265 ± 44359,772 ± 672100-стопе2.Боль во 2-3 плюсневых костях3.Боль во 2, 3 плюсневых костях и 2, 3 пальцахИтого:Как видно из таблицы 7, диффузная боль по всей стопе и в мышцах голенибыла у пациентов относительно «молодого», в среднем 55 лет, среди нашихбольных возраста.
Таких больных было всего 6 (8,3%) человек с продольнопоперечным плоскостопием. Причиной диффузной боли, на наш взгляд, было снижение свода стопы.45У 23 (32%) больных 2-ой подгруппы при прогрессировании заболеванияимелись участки омозолелости на подошвенной поверхности в области головок 2, 3 плюсневых костей, которые вызывали болевую реакцию.3-я подгруппа была самой многочисленной – 43 человека или 59,7% всехнаших больных.
У этих больных кроме болей в зоне «натоптышей» определялись боли в области межфаланговых суставов молоткообразных 2 и 3пальцев. Это были больные старшей возрастной группы.Таким образом, чаще всего больных беспокоила боль в области головок 2 и3-й плюсневых костей - 66 (91,7%) человек 2-ой и 3-ей подгрупп. У них былсамый длинный анамнез заболевания. Как показали дальнейшие клиникорентгенологические исследования, у всех больных этих подгрупп имелисьпризнаки деформирующего артроза суставов стопы.При клиническом осмотре у всех больных определялась вальгусная деформация 1 пальца стопы (см. выше рис. 4-а). Из них у 66-и больных определялись болезненные при пальпации явления гиперкератоза, омозолелости, кожи в разных участках.
Чаще всего мозоли были под головками 2-й и 3-йплюсневых костей, что связано с опусканием плюсневых костей в подошвенном направлении, обусловленном перераспределением силовых линийпри плоскостопии, когда нагрузке подвергаются филогенетически не приспособленные участки стоп (рис. 5).Молоткообразная деформация 2-5 (чаще 2, 3) пальцев определялась в видегиперэкстензии в плюснефаланговых суставах вплоть до подвывиха и флексии в обоих межфаланговых суставах. Причем 2-ой палец был деформирован в большей степени, чем остальные, и нередко «наползал» на 1-ый палец(рис. 6).46Рис. 5. «Натоптыши» на подошвенной поверхности стопы.а.47б.Рис.
6. Молоткообразная деформация и «наползание» 2-го пальца на 1-ыйв прямой (а) и боковой (б) проекциях.Перечисленные изменения в ряде случаев имелись в сочетании с сопутствующей местной патологией, и варьировали в различных возрастныхгруппах (таблица 8).Таблица 8.Частота деформаций при hallux valgus в зависимости от возраста больных.Вид деформации при hallux valgusМолоткообразные пальцы + опусканиеголовок плюсневых костейМолоткообразные пальцы + опусканиеголовок плюсневых костей + бурситИтого:Частота (в %) Средний возраст(в годах)21597975100 %48Как следует из данной таблицы 79% больных с hallux valgus имелидополнительно три компонента деформации, которые нарастали по мерестарения организма (рис. 7).Рис. 7.
Выраженная деформация переднегоотдела стопы.Клиника бурсита в области внутренней поверхности 1-го плюснефалангового сустава определялась у 57 (79%) больных (см. выше рис. 4-б). Здесь жепри пальпации определялось костной плотности образование, расцененноекак экзостоз и подтвержденное в последствие рентгенографией.У всех больных имело место ограничение движений в 1 плюснефаланговомсуставе. Причем ось движения была направлена под углом по отношению коси стопы. Амплитуда движений в среднем составила 75 ± 3,5. Однако у32 больных имелось выраженное ограничение движений, сопровождающееся хрустом в суставе, что обусловлено, как показали в дальнейшем рентгенографические исследования, выраженными артрозными изменениями.49Для объективизации полученных данных была использована оценочно-балльная система Китаока (Kitaoka) AOFAS (American Orthopaedic Footand Ankle Society – Американская коллегия хирургии стопы и голеностопного сустава (97)), позволяющая наглядно проследить за динамикой заболевания до и после лечебных мероприятий, оценивая болевой фактор, ограничение функции стопы, объем движений в переднем отделе стопы и т.д.Данная система оценки имеет 50 баллов для субъективных ощущенийпациента (боль, функциональные способности, особенности в подборе обуви) и 50 баллов для объективных параметров (рентгенологическое исследование, функция суставов).
Максимально возможное количество баллов – 100(таблица 9).Шкала AOFAS может применяться для оценки состояния как отдельныхпациентов, так и групп больных.Шкала AOFAS состоит из 7 разделов:1) боль;2) функция (активность);3) обувь;4) амплитуда движений в 1-м плюснефаланговом суставе;5) сгибание в 1-м межфаланговом суставе;6) стабильность 1-го плюснефалангового сустава;7) соосность 1-го пальца.Первые 3 раздела носят субъективный характер и оцениваются самимибольными, последние 4 раздела (4-7) – соответствуют объективной оценкеврачом состояния стопы.Результаты оценивались путем подсчета баллов, основываясь нажалобах, клинической картине, функции стопы по следующим параметрам:Хороший - при сумме баллов 81 и более,Удовлетворительный - при сумме баллов от 50 до 80;Неудовлетворительным - при сумме баллов менее 50.50Таблица 9.Измененная шкала AOFAS балльной оценка состояния больных.Факторы(максимум баллов)Боль (до 40)НетСлабаяСредняяСильнаяФункция (до 45)Активность неограниченнаОграничение нетрудовой активностиОграничение ежедневной активностиЗначительное ограничение активностиОбувьМодная, без стелекУдобная, со стелькамиОртопедическая обувь или ортезАмплитуда движения в 1-м плюснефаланговом суставе:легкое ограничение 75 и >среднее ограничение 30-74сильное ограничение < 30Сгибание в 1 межфаланговом суставенет ограниченийсильное ограничение (< 10)Стабильность 1-го плюснефалангового суставаСтабиленНестабиленСоосность 1-го пальца (до 15)ПравильнаяБессимптомное нарушениеВидимое нарушениеИтого:Баллы40302001074010501050100501580100В наше исследование вошли только те пациенты, которые к началу наблюдения имели суммарный балл по шкале AOFAS не выше 50 баллов, т.е.
у нихне было функции стопы с оценкой «хорошо», а лишь «удовлетворительно»(24 человека или 33,3 %) или «неудовлетворительно» (48 человек, или 66,7%).51Для обработки полученных данных мы использовали интернет-ресурсwww.оrthopaedicscore.com, который позволил в режиме on-line получить результаты по всем составляющим параметрам шкалы.Оценку интенсивности боли проводили по 100-балльной визуальнойаналоговой шкале (ВАШ), трактовка показателей которой приведена в таблице 10.Таблица 10.Трактовка интенсивности болевого синдромана основе визуальной аналоговой шкалы.ВАШОценка0-5 балловНет боли6-35 балловНезначительная боль36-55 балловУмеренная боль56-75 балловСильная боль76-100 балловОчень сильная больОценивали боль ночную, боль в покое и при нагрузке.Преимущественно ориентировались на боль при нагрузке как имеющуюнаибольшую интенсивность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
