Диссертация (1140286), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Hansen подчеркивали, что их сообщение о позитивном влиянии укорочения 1-й плюсневой кости на 3 мм после ее остеотомии является первым в литературе.А. Waniveohaus (159) писал, что после операции перераспределение давления под стопой происходит только тогда, когда смещение головки 1-йплюсневой кости в подошвенном направлении превышает 16 мм.
При этомнаблюдалось увеличение давления под головками 2-й и 3-й плюсневых костей.После резекционной артропластики 1-й плюсневой кости наблюдалось какповышение давления под ее головкой (125), так и увеличение нагрузки подголовками 2-й и 3-й костей плюсны (155).В.А. Мицкевич (35) отмечал снижение реакции опоры большого пальца после операций Шеде, Вредена, реконструктивной операции на переднем от-34деле стопы, а также после артропластики по поводу hallux rigidus.
Функциональное состояние 1-го пальца после остеотомии 1-й плюсневой кости LauJ.T. (102) назвал непредсказуемым.F. Barca et al (61, 62), J. Fitzgerald (82), M. Grundy et al (83) обнаружили, чтопосле артропластики 1-го плюснефалангового сустава зоны высокого давления было только у 35% больных, в то время, как до операции они были у87% больных.
При этом было снижение давления под головками 2-й и 3-йплюсневых костей и смещение зоны высокого давления под головку 5-йплюсневой кости. По данным этих авторов, до операции низкая нагрузка наголовку 1-й плюсневой кости регистрировалась у 33% больных, а послеоперации она была в 25% случаев.После резекционной артропластики 1-й плюсневой кости наблюдалось какповышение давления под ее головкой (125), так и увеличение нагрузки подголовками 2-й и 3-й костей плюсны (25).Как видно из приведенных данных, функция стопы после относительно небольшого круга операций изучена недостаточно.
Для того чтобы картинараспределения нагрузки под стопой была полной необходим анализ большого количества факторов, которые способны оказывать влияние на такуюсложную функцию, как функция стопы.1.5. Особенности оперативного лечения у больных пожилого возраста.Возраст пациентов является важным фактором при выборе метода лечениявальгусной деформации 1 пальца. Это связано с тем, что у пожилых больных имеется ряд сопутствующих местных изменений, которые затрудняютвыбор метода лечения.
К этим изменениям относится следующая патология:1) Приобретенная деформация пальцев и стопы способствует измененияммягких тканей (мышц, связок, сухожилий) и развитию деформирующегоостеоартроза 1 плюснефалангового сустава (142, 143);352) Направления силовых линий при нагрузке на стопу часто смещаются налатеральный край стопы (88);3) Распластанность переднего отдела стопы (поперечное плоскостопие) носит стойкий характер (131, 132);4) В нижних конечностях у пожилых больных часто имеет место нарушениекрово- и лимфообращенния с развитием трофических изменений (104, 105,106, 109);5) Часто отмечаются признаки остеопороза, препятствующие надежномуметаллоостеосинтезу.При наличии данной сопутствующей патологии у лиц пожилого возраставозможности хирургического лечения ограниченны.Y.
Tourne et all (156, 157) указывали, что у больных старше 60 лет показанартродез 1-го плюснефалангового сустава, который избавляет от боли, обеспечивает нормальную ходьбу и облегчает подбор обуви.M. Curtis et al (72), M. Smith et al (144) отмечали, что операция артродеза упожилых в 10% случаев осложняется псевдоартрозом.J. Gibson, H.
Piggott (84) считали, что деформирующий артроз 1-го плюснефаланговогосустава являетсяпротивопоказанием к егоартродезу.Они рассматривали артроз суставов стопы у пожилых в качестве противопоказания к дистальной или базальной остеотомии 1-й плюсневой кости.Сохраняетсянастороженноеотношениекэндопротезированию1-гоплюснефалангового сустава при hallux valgus, что вызвано несовершеннойконструкцией имплантатов (Lipscomb P. (103), Tonrne Y. et al, (156) и частыми осложнениями после их применения уже в ближайшем периоде (157).W. Hutton, M. Dhanendran, (88), R. Majkowski, S. Galloway (111), анализируяпроблему лечения пожилых больных с hallux valgus, отмечали, что несмотряна то, что экономная резекция головки 1 плюсневой кости ухудшает функцию 1-го луча, она является единственным вмешательством при сопутству-36ющем дегенеративном поражении суставов, и может быть выполнена убольных с невысокими жизненными запросами.Резюмируя краткий обзор литературы, необходимо отметить, что количество больных с вальгусной деформацией 1 пальца стопы с возрастом увеличивается.
Вместе с тем, сопутствующая соматическая и местная патологияделает невозможным использование общепринятых методов оперативноголечения вследствие их травматичности и большого количества осложнений.Исходя из этого, поиск новых малоинвазивных методов операций при halluxvalgus у малоактивных и пожилых больных преклонного возраста, чему посвящена настоящая работа, является актуальной до конца не решенной задачей современной ортопедии.Глава 2. Характеристика собственного клинического материала.Работа основана на изучении клинического течения и результатовоперативного лечения вальгусной деформации 1 пальца стопы различных37степеней у 72 больных в возрасте от 50 до 82 лет, наблюдавшихся в ортопедо-травматологических отделениях ГКБ № 13 г. Москвы (64 больных), ГКБим.
С.П. Боткина г. Москвы (4 больных) и в 3-м филиале ГВКГ им. Н.Н.Бурденко МО РФ (4 больных).Методы исследования: клинический (сбор анамнеза, физикальноеобследование), радиологический, лабораторный, биомеханический, статистический.Критерии включения в исследование: Больные старшего и пожилого возраста (50 лет и старше) с вальгусной деформации 1 пальца стопы; Болевой синдром не менее 40 баллов по ВАШ; Нарушения функции стопы, соответствующие оценке по шкалеAOFAS, не превышающей 60 баллов.Критерии исключения: Отказ от предложенной методики операции при наличии показаний;Исходный вальгус заднего отдела стопы, препятствующий послеоперации супинации переднего отдела с целью разгрузки внутреннего краястопы; Наличие сопутствующей соматической или ортопедической патологии, объективно препятствующие нормальной ходьбе; Системные поражения (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева),вызывающие вторичный остеоартроз мелких суставов стопы и требующиеспецифической терапии.2.1.
Характеристика пациентов.38Из 72-х наблюдаемых больных у 67 человек деформация стоп быладвусторонней, что составило 93%. Таким образом, hallux valgus был диагностирован на 139 стопах.Женщин было 63 (87,5%), мужчин – 9 (12,5%) человек в возрасте от 50до 82 лет (таблица 3).Таблица 3.Распределение больных по полу и возрасту.Возраст(в годах)50 - 55ПолЖенщины16Мужчины-Всегобольных1656 – 602142561 - 7514317более 7512214Итого:63972Из 52 человек пенсионного возраста (исключая 16 женщин до 55 лет и4-х мужчин до 60 лет) продолжали работать 16 человек.Прианализеанамнестическихданныхпоизучениюпричинвозникновения вальгусной деформации получены следующие результаты:1.
44 пациента (60%)указали на многолетнее ношение чрезмерноузкой, на излишне высоком каблуке (6-10 см) модельной обуви;2. 14пациентов(20%)развитиезаболеваниясвязываютсплоскостопиясособенностями профессии (длительное стояние на ногах);3. 8пациентов(10%)причинойпоперечногоразвитием в дальнейшем вальгусной деформацией 1 пальца стопы видят визлишнем весе собственного тела;4. У6голеностопногобольныхсустава(6,5%)илиранее имеластопы,местоосложненнаятяжелая травмавпоследствиеплоскостопием с развитием вальгусной деформацией 1 пальца;5.
Врожденная деформация, прогрессирующая с возрастом.39Втаблице4приведеныобобщающиеданныепопричинамвозникновения hallux valgus.Таблица 4.Количественная характеристика больных по этиологическому фактору.ПолОбувь4444ЖенскийМужскойИтого:Этиологический факторПрофессия Вес тела13513148Всегобольных63972Травма156Первые три причины вальгусной деформации можно объединить в однуосновную причину – статическое плоскостопие, которое является основнымэтиологическим фактором у 91,6% наших больных. Посттравматическиепричины играют значительно меньшую роль и составляют всего 8,4%.Какпоказаланализортопедическогоклиническоголеченияматериала,деформацияпринеминуемоотсутствиисовременемпрогрессировала (таблица 5).
Следует отметить, что деформации 1 степени унаших больных не было.Таблица 5.Распределение больных в зависимости от возраста и степени деформации.Возраст51 - 5556 – 6061 - 75более 75Итого:Степень деформации244 (5,5%)31225171468 (94,5%)Всегобольных1625171472 (100%)Как видно из таблицы 5, подавляющее большинство наших пациентовимели деформацию 3 степени – 68 (94,5%) человек. Можно четкопроследить увеличение больных с тяжелой степенью деформации в40зависимости от возраста пациентов. Так, из 68 больных с вальгуснойдеформацией 3-ей степени 41 были в возрасте старше 60 лет.Срок от начала заболевания до оперативного лечения не поддаетсястатистическому учету из-за вариабильности данных.
Имеются пациенты,которые считают себя больными около 3-х лет, и есть больные, которые,напротив, исчисляют свою болезнь несколькими десятилетиями. И все-такисредний срок колеблется от 15-и до 25-ти лет.Впланевозможностихирургическоголеченияиособенностейпредоперационной подготовки важное значение имеют сопутствующиезаболевания. При этом целесообразно выделять 2 вида патологии:1.Общие заболевания, которые могут явиться угрозой для жизнибольного;2.Местная патология, которая приводит, главным образом, кизменениям трофики стопы (цианоз, ослабление пульсации, пигментация,гиперкератоз и т.д.) и может повлиять на непосредственный результатоперации (таблица 6).Таблица 6.Обобщающие данные сопутствующих заболеваний.ПолОбщие заболеванияМестная патологияЖенщины3612Мужчины44Итого:4016Заболевания первого вида были отмечены у больных старших возрастныхгрупп, т.е.
в основном у лиц старше 60 лет. К ним относится следующаяпатология (процентное соотношение выводится от общего количествабольных):1.Атеросклеротические изменения сосудов жизненноважных органов с явлениями кардио-, церебросклероза - 72 больных (100%);412.Гипертоническая болезнь - 28 больных (4%);3.Сахарный диабет - 18 больных (2%);4.Бронхиальная астма - 12 больных (1%);5.Хронические заболевания органов брюшной полости ввиде холецистита, панкреатита, колита, гастрита, язвенной болезни желудка- 38 больных (4%);6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
