Диссертация (1140286), страница 5
Текст из файла (страница 5)
longus.Mc Kedver в 1952 году предлагал производить сочетанную резекциюоснования основной фаланги и суставной поверхности головки 1-й плюсневой кости. Аналогичное вмешательство предлагал Kelikian, 1965, увеличивугол скоса резекции головки 1-й плюсневой кости (цит. по 22).R. Rix, (126), по-своему модифицировал операцию Мейо. Суть изменений заключалась в том, что мягкотканный лоскут выкраивался не из дистального, а из проксимального участка капсулы сустава. Лоскутом закрывался весь опил плюсневой кости, что позволило уменьшить объем ее резекции.
Во вновь образованном сочленении движение осуществляется междуфалангой и лоскутом, что исключает необходимость тракции за фалангу впослеоперационном периоде.К модификациям операции Мейо относится торцовая моделирующаярезекция головки 1-й плюсневой кости, предложенная Т.А. Набиевым иМ.Ф. Стома, в 1980 году (38).28Однако предложенные оперативные вмешательства на головке 1плюсневой кости имеют ряд недостатков.
Наименее предпочтительнымивыглядят вмешательства по методу Гютера или Мейо, в связи с тем, что после этих операций уменьшается сила отталкивания большого пальца, а самовмешательство не корректирует искривление пальца, что в последствиеосложняется метатарзалгией. О результатах операции Мейо, которая делалась как с одной, так и с двух сторон, сообщили М.С. Макаров (31). Авторотметил неудовлетворительный результат лечения у четверти пациентов.Анализируя исходы подобных операций, И.С.
Истомина (17) отметила, что вмешательства не устраняют отклонения 1-й плюсневой кости, чтослужит предпосылкой для продолжения распластывания стопы с рецидивомдеформации 1-го пальца.Операции тотальной резекции головки 1-й плюсневой кости с удалением сесамовидных костей и избыточная резекция дистальной половины 1-йплюсневой кости приводят к резкому нарушению анатомии и функции стопы. Ухудшение функции заключается в образовании узкого участка высокого давления под головками 2-й и 3-й плюсневых костей, что приводит к развитию стойкого болезненного гиперкератоза в этом месте (35).Д.И.
Черкес-Заде и Ю.Ф. Каменев (53) охарактеризовали операции тотальной резекции головки 1-й плюсневой кости, как «калечащие вмешательства».Г.Д. Никитин, Т.А. Набиева (40) писали, что экономная торцовая резекция показана у больных с ригидностью 1-го пальца при деформации 1-гоплюснефалангового сустава или выступании 1-й плюсневой кости дистальнее средних плюсневых костей.
Авторы считали, что вмешательство позволяет вывести 1-й палец в среднее положение, не лишая при этом головку 1-йплюсневой кости опороспособности.Г.Д. Никитин (39, 40) предложил свою модификацию операции Вредена, при которой острым долотом, отступя проксимально от края головки,29одномоментно удалялся костно-хрящевой слой толщиной 0,3-0,5 см для образования блока с закругленными краями.
Первый палец устанавливался наэтом блоке и отводился медиально путём натяжения лоскута из капсулы сустава, фиксированным к надкостнице 1-й плюсневой кости. Операция быланазвана торцево-боковой экономной резекцией. Она укорачивает 1-й луч иустанавливает 1-й палец в приведенное положение. Автор писал, что операция дает положительные результаты при тяжелых деформациях на фоне деформирующего артроза и подвывиха 1-го плюснефалангового сустава. Данная операция, по мнению автора, показана у женщин в возрасте 50-65 лет.Наличие большого количества осложнений после операций на головке1-й плюсневой кости постоянно приводило к мысли о необходимости разработки четких обоснованных показаний к подобному роду хирургическихвмешательств.Ф.
Р. Богданов в 1953 году (4) отмечал, что показанием к вмешательству на головке 1-й плюсневой кости является состояние ее хрящевого покрытия. Автор указывал, что при наличии деформирующего артроза целесообразно производить экономную резекцию головки 1-й плюсневой кости,причем, рекомендовал это делать тонким долотом после просверливания головки в трех местах у края суставного хряща. Головку рекомендовалосьудалять без выкручивания, а оставшуюся кость обрабатывать тонким рашпилем.И.С. Истомина (18) считала, что показанием к экономной резекции головки 1-й плюсневой кости с последующей артропластикой является чрезмерное ее выступание в ряду других плюсневых костей, что встречаетсякрайне редко.Мы выбрали в литературе данные о величине угла деформации 1-гопальца до и его коррекции после операции по...
(таблица 1) и данные об амплитуде движения в 1-м плюснефаланговом суставе до и после вмешательства по поводу hallux valgus (таблица 2).30Как видно из таблицы 1, после операции, по данным большинства авторов, угол 1-го пальца стал в 2-2,5 раза меньше, чем он был до вмешательства.Как следует из данных, приведенных в таблице 2, после операции на1-м плюснефаланговом суставе, по данным всех авторов, амплитуда движений стала меньше, чем была до операции. При этом после операции уголсгибания был больше, чем угол разгибания.Таблица 1.Величина угла 1 пальца до и после операции по данным разных авторов.Угол 1 пальца в ºДо операции37,5Послеоперации13,826 ± 817 ± 8221841153117,5251233 ± 1014 ± 1221,610,629,7 ±8,12311,9 ±9,11831,421,4Название операцииАвторГодПроксимальная остеотомия 1-йThohdarson 1992плюсневой костиСубкапитальная остеотомия 1-йWanivenhaus 1993плюсневой костиУглообразная субкапитальнаяChou1998остеотомия 1-й плюсневой костиСтупенчатая дистальная остеотоKuo1998мия по МитчеллуУглообразная субкапитальнаяPochatko1994остеотомия 1-й плюсневой костиУглообразная субкапитальнаяPeterson1994остеотомия 1-й плюсневой кости +дистальный мягкотканый релизУглообразная субкапитальнаяKitaoka1998остеотомия 1-й плюсневой костиУглообразная субкапитальнаяSmall1995остеотомия 1-й плюсневой костиУглообразная субкапитальнаяTrnka1997остеотомия 1-й плюсневой костиУглообразная субкапитальнаяMann1997остеотомия 1-й плюсневой костиКлиновидная остеотомияChristensen 199531Таблица 2.Движений в 1-м плюснефаланговом суставе после операций (в ).До операцииРазги- Сгибабаниение––––После операцииРазги- Сгибабаниение6471353––15562355194339443738Название операцииАвторГодМейо, КеллераMajkovski 1992СубкапитальнаяостеотомияСубкапитальнаяостеотомияСубкапитальнаяостеотомияWaniv1993enhausChanberry 1995Kitaoka19981.4.
Исследования функции стопы после различныхметодов оперативного лечения.Измерение величины угла 1-го пальца по рентгенограммам в переднезаднейпроекции страдают большой неточностью. Ошибки измерения в 2-3 непозволяют правильно оценить динамику угла 1-го пальца у одного и того жебольного до, и после коррекции деформации.Для более достоверной оценки состояния больного, измерения угла 1-гопальца необходимо дополнять другими измерениями и другими методамиисследования (127).Больше всего с величиной угла 1-го пальца коррелирует такой показатель,как ширина переднего отдела стопы (101). В зависимости от ширины, стопыподразделяются на три группы: А, B и С.
Независимо от степени деформации стопы и независимо от возраста чаще всего встречаются стопы группыB, в которой ширина колеблется от 8,0 до 11,0 см (80, 81).Увеличение числа операций на плюсневых костях потребовало системы измерения длины этих костей. Для сравнения результатов резекции этих костей чаще всего определяется их относительная длина. Длина 1-й плюсневой кости по отношению ко 2-й плюсневой кости составляет в норме 82%(145).32Увеличение относительной длины 1-й плюсневой кости при hallux valgusбыло отмечено В. А. Мицкевичем (35). Относительно длинная 1-я плюсневая кость способствует развитию вальгусной деформации 1-го пальца (рис.3).Автор проанализировал результаты разных вмешательств по поводу halluxvalgus и пришел к выводу, что укорочение 1-й плюсневой кости в ее дистальном или проксимальном отделах в пределах до 7 мм само по себе неприводит к ухудшению функции стопы.а.б.Рис.
3. Развитие hallux valgus в зависимости от соотношениядлины 1 и 2 плюсневых костейа – норма; б - hallux valgus.При коррекции вальгусной деформации 1-го пальца важным оказываетсясоотношение положения костей плюсны и распределения нагрузки под стопой. M. Martorell (110) подсчитал, что резекция 10 мм кости приводит к тому, что ее конец поднимается над полом на 4,5 мм. В связи с разной длинойплюсневых костей и разным соотношением их головок во фронтальнойплоскости во время развития hallux valgus, после операции резекции головки1-й плюсневой кости могут наблюдаться следующие варианты соотношения33костей: 1) все головки находятся на одном уровне и результат операции оказывается удовлетворительный; 2) и 3) головки 2-3-4-5-плюсневых находятсялибо слишком низко, либо слишком высоко по сравнению с 1-й плюсневойкостью. В таком случае результат лечения оказывается неудовлетворительным, т.к.
такая ситуация ведет к перегрузке средних плюсневых костей и кразвитию метатарзалгии.J. Gibson (84), C. Mitchell (114), J. Sojbjerg (147), описали факт укорочения 1й плюсневой кости после разных видов остеотомий таких, как субкапитальной, косой диафизарной и т.д.
P. Christensen, J. Hansen (70) выявили, что существует корреляция между субъективной оценкой больного в удовлетворенности операцией и тремя другими параметрами: 1) величиной угла коррекции 1-го пальца; 2) степенью латерального смещения головки 1-й плюсневой кости; 3) степенью укорочения 1-й плюсневой кости. В то же времяавторы не выявили связи между результатом лечения и двумя другими параметрами: 1) смещением головки 1-й плюсневой кости в подошвенномнаправлении; 2) степенью коррекции угла между 1-й и 2-й плюсневой костями. P. Christensen и J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
