Диссертация (1140286), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Mitchell с соавторами (114) опубликовали результаты разработанной ими операции, заключающейся в двойной остеотомии первой плюсневой кости: одна проводилась на 3/4 диаметра плюсневой кости с медиальной стороны по направлению к латеральной, вторая остеотомия производилась ниже на 2–3 мм тем же способом, но с полным пересечением плюсневой кости. Далее остеотомии соединялись, и после удаления костного фрагмента производилось смещение головки латерально и плантарно, одновременно происходило укорочение первой плюсневой кости.
Остеотомия Митчелла позволяет хорошо менять угол наклона суставной поверхности головки и латерализовать саму головку, однако в связи со сложностью осуществления стабильного остеосинтеза на настоящий момент уступила свое местоболее простой в исполнении и стабильной шевронной остеотомии.С развитием медицинской техники, позволяющей выполнять оченьточные манипуляции даже на мелких костях, стало возможным усовершенствовать и оперативное лечение вальгусного отклонения первого пальцастопы.22Предложенная D.W.
Austin (цит. по 47) V-образная остеотомия первойплюсневой кости позволила поднять результаты дистальных остеотомий накачественно новый уровень. Суть операции заключается в выполнении в горизонтальной плоскости двух костных распилов, пересекающихся в центреголовки первой плюсневой кости, угол остеотомии при этом составляет 60градусов. Позднее за сходство с формой армейской нашивки остеотомиюстали называть шевронной.
После остеотомии головку первой плюсневойсмещают ко второй, уменьшая этим межплюсневый угол. При необходимости можно ротировать головку, нормализуя тем самым угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости.В дальнейшем множество авторов предложили собственные модификации операции Austin. При выполнении остеотомии, плоскость которойнаправлена под углом к горизонтальной плоскости, H.F. Duke и E.M. Kaplanдобились эффекта смещения головки не только латерально, но и плантарно,предотвращая тем самым развитие метатарзалгий (цит. по 35).В 1989 г. H.W. Vogler (цит.
по 77) изменил угол между опилами шевронной остеотомии с 60 до 40 градусов, добившись тем самым большей стабильности, увеличения плоскости соприкосновения костных фрагментов, атакже уменьшения вероятности развития нарушения кровообращения в головке плюсневой кости.Существенным фактором, ограничивающим применение дистальныхостеотомий, является невозможность значительного смещения головки в латеральную сторону, поэтому межплюсневый угол в 16 градусов являетсяпредельным при выборе дистальной остеотомии в качестве операции выбора (17, 18, 22, 23, 47). Дистальные остеотомии, по данным этих авторов,имеют отличные результаты в 80% случаев.Диафизарные остеотомии.Рассмотренные выше дистальные остеотомии не позволяют скорректировать угол варусного отклонения первой плюсневой кости, превышаю-23щий 15–16 градусов в связи с тем, что при большом смещении дистальногофрагмента первой плюсневой кости значительно уменьшается плоскостьконтакта фрагментов и, как следствие, стабильность.
Поэтому при большемотклонении первой плюсневой от второй наиболее целесообразным считается проведение остеотомии диафиза первой плюсневой кости. На сегодняшний день в литературе упоминается о существовании не менее 130 методовдиафизарных остеотомий, но нужно учитывать, что 75% из них являютсямодификациями друг друга.M. Meyer (цит. по 17, 22) в 1926 г. предложил производить Zобразную остеотомию диафиза первой плюсневой кости. Позднее операциябыла модифицирована многими хирургами, в результате чего стали возможны укорочение первой плюсневой, деротация головки, коррекция угланаклона суставной поверхности и плантаризация первой плюсневой кости(4, 6, 15, 18, 26, 37, 53).В последующем операция стала более известна как остеотомияSCARF. Техника SCARF имеет ряд значительных преимуществ перед другими операциями на диафизе первой плюсневой кости: большие возможности коррекции, относительная простота, относительно ранняя реабилитация,малый процент осложнений.
Закономерным является то, что эта операцияявляется самой востребованной в среде хирургов-ортопедов, занимающихсяоперациями на стопах (цит. по 22).Суть методики заключается в том, что маятниковой пилой продольнооси выполняют пропил в средней части кости от подголовчатой зоны доуровня основания в косом направлении, не пересекая тыльного и подошвенного кортикала по 5 мм.
Далее, под углом 60 градусов перепиливают тыльную кортикальную пластинку дистально и подошвенную проксимально получают два костных фрагмента. Дистальный фрагмент смещают относительно проксимального кнаружи на 4-7 мм, положение фрагментов фиксируют костными щипцами, просверливают в кортикальной части через обе24половины одно-два вертикальных отверстия и выполняют остеосинтез кортикальными компрессионными винтами.Проксимальные остеотомии.Основным показанием к проведению вмешательства на проксимальном отделе первой плюсневой кости является угол между первой и второйплюсневыми костями, превышающий 30°.
Именно этот критерий являетсяосновополагающим для принятия решения о проведении проксимальнойостеотомии. Кроме того, необходимо учитывать величину наклона суставной поверхности первой плюсневой кости и формулу плюсневых костей,которая после проведения оперативного лечения должна выглядеть как 2-13-4-5.Впервые проксимальную остеотомию с удалением костного клина слатеральной стороны описал M. Loison (цит. по 22). Удаление костного клина позволяло одновременно с коррекцией деформации укоротить первуюплюсневую кость.В 1992 г. G.W.
Patton и J.E. Zelichowski предложили не пересекать медиальную костную пластинку, что позволило увеличить стабильность остеотомии и увеличить плотность контакта костных фрагментов, что сводило кминимуму вероятность несращения (цит. по 58).Проксимальную остеотомию, при которой происходит открытие клинакнутри, впервые описал J. Trethowan в 1923 г. (цит. по 22, 74). В образующийся дефект автор предлагал укладывать трансплантат из удаленного экзостоза головки первой плюсневой кости.T.T. Stamm комбинировал остеотомию с операцией Келлера – Брандеса, внедряя в плоскость остеотомии костный фрагмент из отсеченного основания основной фаланги первого пальца стопы.
Дополнительной фиксацииавторы не предполагали (цит. по 17).В 1948 г. D. Logroscino (цит. по 74) описал остеотомию, являющуюсякомбинацией методов, разработанных J. Reverdin и J. Trethowan. Суть опе-25рации заключалась в дистальной остеотомии с удалением костного клина слатеральной стороны и дальнейшее его внедрение в остеотомию проксимальной части первой плюсневой кости. К минусам данной техники можноотнести сложность выполнения, необходимость внешней иммобилизации иотносительно высокую частоту некроза головки плюсневой кости.Для предотвращения возможных осложнений проксимальных остеотомий, таких как несращение, миграция костных фрагментов, гиперкоррекция, необходимо выполнять тщательное планирование и добиваться стабильной фиксации костных фрагментов, а при необходимости использоватьвнешнюю иммобилизацию (26).В случаях, когда у пациентов с вальгусным отклонением первогопальца стопы имеется гипермобильность в медиальном плюснеклиновидномсуставе, выполнение любой из известных остеотомий приводит к развитиюрецидива, возможному появлению metatarsus elevatus и дальнейшему развитию метатарзалгий (18, 19).
Эту проблему можно решить, выполнив операцию артродеза первого плюснеклиновидного сустава, предложенную P.W.Lapidus в 1934 году. B.J. Sangeorzan и S.T. Hansen (цит. по 22) сообщили о75% отличных результатов у 40 прооперированных ими больных. Основнойпроблемой при использовании данной техники были сложности фиксациикостей, однако с появлением мини-пластин эта проблема была практическирешена.На сегодняшний день происходит внедрение в ортопедическую практику чрескостного остеосинтеза, которое открыло новые возможности в лечении больных с вальгусным отклонением I-ого пальца стопы (39, 47, 48).Стабильная фиксация костных фрагментов обеспечивает возможность ранней функциональной нагрузки на заинтересованную конечность.В настоящее время применяются операции, которые направлены наустранение не одного, а нескольких компонентов деформации.
В подавляющем большинстве случаев производится вмешательство на 1-м плюснефа-26ланговом суставе. Во время проведения этого типа операций проводитсяудаление экзостоза 1-й плюсневой кости (операция Шеде), а затем, либо резекция основания основной фаланги 1-го пальца (операция Брандеса), либорезекция головки 1-й плюсневой кости (операция Вредена и др.). Протяженность резекции и объем удаляемой костной ткани были предметом большого количества научных исследований и специальных публикаций. Нам представляется необходимым более подробно остановиться на последнем варианте операции, а именно на различных модификациях резекции головки 1плюсневой кости.В 1871 г. Гютер предложил производить тотальную резекцию головки1-й плюсневой кости (цит.
по 85). В России подобная операция связана сименем Р.Р. Вредена (6). По методике автора делается дугообразный разрезкожи на медиальной поверхности 1-го плюснефалангового сустава выпуклостью книзу. Кожный лоскут отсепаровывался кверху, после чего вылущивалась слизистая сумка. Из капсулы сустава и надкостницы формировалсятреугольный лоскут, основанием к основанию фаланги 1-го пальца. Отсекалась суставная капсула от головки 1-й плюсневой кости. Головку отсекали уоснования и вывихивали из полости сустава.
Палец выводили в правильноеположение. Треугольный лоскут фиксировали к надкостнице 1-й плюсневойкости.В 1908 г. была предложена операция Мейо (Mayo), которую В.В. Чаклин, (51), описывал следующим образом: после удаления экзостоза вскрывает сустав, резецирует головку 1-й плюсневой кости, закругляет освеженный конец и в промежуток подкладывает лоскут мягких тканей вместе сослизистой сумкой. При сильном укорочении m. extensor hallucis его удлиняют.Известна модификация операции Мейо, которая была осуществлена в1909 г. Porter (цит. по 85).
Автор производил резекцию задней части голов-27ки, после чего, осуществлял исправление положения 1-го пальца, делая дупликатуру суставной капсулы.На протяжении ряда лет предлагались различные модификации операции на головке 1-й плюсневой кости. В.С. Кофманом (цит. по 22) былапредложена клиновидная резекция головки плюсневой кости вместе с экзостозом.Allan предложил сочетать широкую резекцию основной фаланги 1-гопальца с углообразной резекцией головки 1-й плюсневой кости, куда входитсуставной конец головки и костный экзостоз (цит.
85).Ф. Р. Богданов (4) предложил свой вариант операции, особенность которой заключалась в том, что после резекции головки и обработки ее рашпилем выкраивался апоневротический лоскут вместе со слизистой сумкой.Данный лоскут прокладывался между резецированными поверхностямиплюсневой кости и суставной поверхностью основной фаланги. После этогопроизводят удлинение сухожилия m. ext. hall.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
