Диссертация (1140286), страница 3
Текст из файла (страница 3)
(95).В 1992 г. H. Kitaoka et al. опубликовали 100 балльную систему оценки (93).В 1994 г. H. Kitaoka et al. (94) разработали 4 независимые 100 балльные системы для оценки следующих отделов стопы: 1) заднего отдела стопы и голеностопного сустава; 2) среднего отдела стопы; 3) 1-го луча; 4) 2-3-4-5 лучей стопы. Приведенные четыре анатомические локализациипозволилиохватить практически всю стопу. Данная система использовалась авторами16при оценке состояния стопы у больных с hallux valgus, quintus varus, halluxrigidus, с артритом и артрозом 1-го плюснефалангового сустава, с молоткообразной деформацией пальцев, с нестабильностью сустава, а также приоценке функции стопы после артродеза, эндопротезирования сустава, артропластики и после вне- и внутрисуставных переломов.В 1997 году (95) все системы оценки, опубликованные после 1991 года, были объединены под названием: «Системы клинической оценки состояниязаднего отдела стопы с голеностопным суставом, среднего отдела стопы,большого пальца и остальных пальцев.
Оценка состояния стопы американскойортопедическойассоциациистопыиголеностопногосустава(AOFAS)».К несомненным преимуществам данной системы оценки функциональногосостояния стопы относится то, что она использует только клинические данные, которые могут быть легко получены при врачебном обследовании.Именно данная система оценки функционального состояния стопы до и после операции использована в нашей работе (см. раздел «Материал и методыисследования»).1.3. Краткий обзор методов оперативного лечения.Попытки решить проблему лечения вальгусного отклонения первого пальцахирургическим путем предпринимаются с конца 19 века, однако до настоящего времени проблема не утратила своего значения, а с появлением современных технологий в медицине получила новый импульс. Некоторые авторы упоминают о существовании более 200 методов оперативного лечениявальгусного отклонения первого пальца стопы (37, 47 и др.).
В клиническойпрактике широкое распространение получили оперативные методики, которые направлены на устранение лишь одного - двух компонентов деформации и оставляют без внимания другие изменения стопы. Некоторые из нихрассчитаны только на косметический эффект и приводят к незначительному17временному улучшению, а иногда – даже к ухудшению опорной функциистопы при ходьбе (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 47). Более того, остаются неразработанными конкретные показания к клиническому применению того илииного варианта операций у больных с поперечным плоскостопием, основанные на объективных методиках оценки анатомо-функциональных результатов до и после лечения.
Отсутствует единый взгляд на хирургическое лечение таких больных, а также обоснованные алгоритмы выбора оптимальноговарианта оперативного вмешательства и дальнейшего реабилитационноголечения.Лечение больных с поперечным плоскостопием следует рассматривать с позиций, обусловленных особенностями сложного анатомического строенияпервого плюснеклиновидного, а также первого плюснефалангового суставов. В частности, первый плюснефаланговый сустав является седловиднымпо форме, а наличие двух сесамовидных костей делает его блоковидным пофункции (9, 43). Знание этих особенностей является одной из основ, которые влияют на исходы хирургических вмешательств.
В последнее время вортопедической практике получили широкое распространение методики лечения, которые обеспечивают восстановление анатомических соотношенийв стопе и возвращение утраченных функций. Внедрение их требует от хирурга точных сведений о характере патологических изменений стопы больного, технического владения различными вариантами операций, а такжечеткого предоперационного планирования. Последнее должно осуществляться с учетом параметров деформации стопы, ее ригидности, возраста ииндекса массы тела пациента, выраженности и характера сопутствующейпатологии, а также конкретных функциональных запросов и индивидуальных пожеланий, касающихся ношения того или иного вида обуви (53). Всеоперации на первом луче стопы можно разделить на две большие группы: намягких тканях и на костных структурах.18Операции на мягких тканях начали развиваться раньше, чем костные операции, так как при их исполнении не требуется специализированного инструментария и оборудования, которых не существовало на заре оперативной ортопедии.
Первым, кто опубликовал метод лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы посредством вмешательства на мягких тканях,был D. Silver (цит. по 47). Он предложил отсекать сухожилие m. Аdductorhallucis у места его прикрепления к основной фаланге первого пальца и латеральной сесамовидной кости, рассекать латеральную часть капсулы ипроизводить Y-образную пластику медиальной части капсулы. В течениепервого года автор отметил осложнения (в том числе рецидив деформации)лишь у 4% прооперированных пациентов.
Сама по себе эта операция исключает лишь один из компонентов деформации, но не может устранитьуже имеющуюся проблему. До настоящего момента операция Сильвера сохранилась в виде латерального релиза, являющегося одной из важных составляющих комплексного оперативного лечения вальгусного отклоненияпервого пальца стопы (37).В 1936 году Р.Р. Вреден (6) предложил сшивать надкостницы первой и второй плюсневых костей для их сближения. М.И.
Куслик (30) разработал способ создания искусственной поперечной связки переднего отдела стопы длявосстановления ее поперечного свода, впоследствии эту искусственнуюсвязку стали называть «стяжкой». Для ее создания различные авторы использовали разнообразные материалы: сухожилие кенгуру, широкую фасцию бедра, шелковые нити, лавсановую ленту, аллогенные сухожилия.
Однако при неправильном выборе показаний для этой операции возможно возникновение усталостных переломов первой и пятой плюсневых костей в местах давления «стяжки». Это связано с тем, что при движении стопы создается цикличная нагрузка на места фиксации «стяжки» и со временем в местах stress – shield кость как бы «перетирается».19Важной вехой в лечении вальгусного отклонения первого пальца стопы явилось создание E.D.
Mc Bride оригинальной методики операции, опубликованной им в 1928 году (цит. по 22). Особенное внимание уделялось роли сесамовидных костей и капсульно-связочному аппарату. Операцию он предложил выполнять следующим способом: по тыльной поверхности стопы впромежутке между первой и второй плюсневыми костями производился доступ к сухожилию m. αdductor hallucis, которое мобилизовали и прошивалинитями. Затем по медиальной поверхности стопы производили доступ кплюснефаланговому суставу.
После удаления медиального экзостоза в головке формировали поперечный канал, через который проводили сухожилиеm. adductor hallucis, подшивая его затем к тыльной части капсулы, латеральную сесамовидную кость при этом удаляли. В дальнейшем методика былаусовершенствована разными авторами, предлагавшими проводить сухожилие над или под первой плюсневой костью, что позволяло снизить травматичность операции и улучшить ее результаты.В 1931 г.
J.M. Hiss (цит. по 85) объяснил вальгусное отклонение первогопальца стопы в первую очередь дисбалансом сухожилий m. adductor hallucisи m. abductor hallucis, при котором тяга абдуктора ослабевает, а тяга аддуктора усиливается. Кроме этого, он описал растяжение медиальной частикапсулы и контрактуру ее с латеральной стороны. Суть операции, предложенной Хиссом, заключалась в тенотомии m. adductor hallucis, эллипсовидной резекции капсулы и фиксации сухожилия m. abductor hallucis дорсальнок надкостнице первой плюсневой кости. Рубцовое перерождение мягкихтканей в области первого плюснефалангового сустава позволяло, по мнениюавтора, удерживать первый палец в правильном положении.Операция в связи с неоднозначными результатами не получила широкогораспространения, однако вмешательство на капсуле первого плюснефалангового сустава до сих пор остается также одной из важных составляющихнекоторых операций при hallux valgus.20Использование какой-либо одной хирургической техники на мягкихтканях возможно лишь при легкой или средней степени деформации и строго определенных анатомических параметрах стопы, тогда как в случае тяжелой деформации, когда необходимо восстановить ось костей первого луча,их используют в сочетании с остеотомиями.
Также следует учитывать то,что рубцовые изменения в параартикулярных тканях первого плюснефалангового сустава стопы, возникновение деформирующего артроза сустава сограничением амплитуды движений в нем, нарушают функцию перекатастопы и ее биомеханику, что в конечном итоге, приводит к нарушениюфункции всей нижней конечности в целом (1, 4, 13, 22, 23 и др.).Операции на костных структурах первого луча стопы классифицируют по локализации зоны вмешательства на резекционные артропластики, дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии и артродез медиального плюснеклиновидного сустава.Операции резекционной артропластики.Операция Шеде стоит особняком, поскольку она применяется в качестве одного из этапов других оперативных вмешательств.
Операция предполагает резекцию выступающей части головки первой плюсневой кости (экзостоза) в сагиттальной плоскости с последующим восстановлением капсулы сустава.По данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее частовозникают осложнения именно после этой операции – прогрессированиепоперечной распластанности стопы в сочетании с рецидивом вальгусногоотклонения первого пальца (13, 14, 17, 18, 19, 23), поскольку операция Шедене устраняет ни один из патогенетических факторов, участвующих в развитии заболевания, а позволяет лишь частично исправить видимую деформацию.
Следует также сказать, что во многих случаях на головке первойплюсневой кости нет выраженного экзостоза, и хирурги резецируют до 1/221части головки, получая временный косметический результат, одновременноразрушая плюснефаланговый сустав.Дистальные остеотомии.Основоположником дистальных остеотомий следует считать J.Reverdin (цит. по 47), который в 1881 году предложил клиновидную остеотомию в области шейки первой плюсневой кости с поворотом суставной поверхности латерально. Операция позволяла восстановить ось первой плюсневой кости, но не влияла на первый межплюсневый угол. В настоящее время в модификации S.A. Isham операция существует при использовании малоинвазивных чрескожных методик операций (37, 47), используемых лишьпо строгим показаниям при умеренном вальгусном отклонении первогопальца.C.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
