Диссертация (1140286), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Кожу отсепаровывали в виде лоскута кверху. Сухожилиедлинного разгибателя 1-го пальца брали на держалки. Иссекали бурсу сустава, обнажали и вывихивали головку 1-й плюсневой кости. Медиальную,дистальную и внутреннюю часть головки резецировали вместе с костнохрящевым экзостозом на расстоянии от 3-х до 7 мм. При этом острым долотом по внутренней поверхности головки формировался скос в медиальнуюсторону под углом 40, открытым наружу. С помощью желобоватого долотаи рашпиля формировали нижнюю и наружную поверхность головки 1-ойплюсневой кости.Сесамовидные кости в случае их приростания тупо отделялись отплюсневой кости.
1-ый палец приводился и устанавливался в положениегиперкоррекции до угла 10-15 градусов путем стягивания краев капсулы,которая фиксировалась к надкостнице. Рану послойно ушивали наглухо.148При наложении повязки в 1-ый межпальцевой промежуток вкладываласьотводящая марлевая прокладка.Сопутствующая молоткообразная деформация 2, 3 пальцев исправлялась путем резекции головки основной фаланги (операция Гомона).После операции больные осуществляли раннюю пассивную разработку в оперированном суставе. На 2-ой день после операции больные активизировались, передвигались иногда с дополнительной опорой, приступая напятку.
С 3-го дня проводилась гимнастика в облегченных условиях. Через 2недели после операции больным разрешалась полная нагрузка на ноги вобуви с жесткой подошвой или со вкладными стельками.Для стабилизации достигнутой коррекции больные в послеоперационном периоде использовали манжетки, моделирующие поперечный свод, икорригирующие прокладки для придания 1-му пальцу положения легкой гиперкоррекции.Для оценки эффективности предлагаемого вмешательства были проведены клинико-рентгенологические и функциональные исследования.После операции произошло уменьшение угла деформации 1-го пальца.До операции угол 1-го пальца в среднем составлял 33,1 ± 6,1, а через 1 - 2года после коррекции угол равнялся 17,1 ± 3,2.
До вмешательства перегрузка 2 - 3 плюсневых костей определялась в 45% случаев, а после коррекции перегрузка 2 - 3 плюсневых костей регистрировалась в 75% случаев.После операции распределение нагрузки под стопой не зависело отугла 1-го пальца. Оно определялось снижением силы 1-го пальца и уменьшением его роли в процессе переката стопы.
После операции отмечалосьуменьшение амплитуды движений в 1-м плюснефаланговом суставе до 60градусов.При функциональных исследованиях определялись распределениянагрузки под стопой до и после операции на педографе «Новель» по стандартной методике. Регистрировалась величина реакции опоры, среднее дав-149ление, максимальное давление, продольный и поперечный размеры стопы, атакже локализация зон перегрузок на подошвенной поверхности. Зонамиперегрузок считали участки стопы, где величина давления на опору превышала 3 стандартных отклонения.При анализе полученных данных установлено изменение локализациизон нагрузок после операции. Число больных с перегрузкой 2-ой и 3-ейплюсневых костей возросло с 53% до 75%.
При этом определялось уменьшение случаев перегрузки медиального края стопы. После операции нагрузка стала концентрироваться в области головок 2-ой, 3-ей плюсневых костейи изредка стала смещаться в область 5-ой плюсневой кости.Одной из положительных особенностей нашей операции является некоторое ограничение функции опоры 1-го луча. При этом в результате отсутствия (или резкого уменьшения) болевого синдрома изменяется характерпоходки.Операция коррекции деформации стопы оказала положительный эффект на статико-динамические характеристики ходьбы. У больных с асимметрией ходьбы до операции, вызванной болью, после операции произошлоувеличение коэффициента ритмичности ходьбы до 0,96, а также увеличениесуммарной нагрузки на больную ногу при передвижении.Нагрузка на стопы в покое осталась без изменений. Мы связываем этос тем, что в покое в большей степени нагружается задний отдел стопы, а непередний, где была произведена операция, и поэтому результат операции неотразился на статике больного.Величина максимального давления под головками плюсневых костейосталась на дооперационном уровне.
Это свидетельствует о том, что степеньопускания плюсневых костей в подошвенном направлении после операцииосталась неизменной.150Величина продольного размера стопы увеличилась, в среднем, на 0,6см, с 23,5 до 24,1 (р=0,04). Это объясняется коррекцией вальгусной деформации 1-го пальца и молоткообразной деформации 2-го пальца стопы.Поперечный размер стопы уменьшился, в среднем, с 9 см до 8,8 см(р=0,02). Это произошло вследствие резекции костно-хрящевого экзостозана головке 1-ой плюсневой кости.Следовательно, после операции произошло уменьшение поперечногои увеличение продольного размера стопы, что является благоприятнымфункциональным фактором.
Несмотря на то, что стопа стала функционировать в условиях повышенной нагрузки, прогрессирование смещения головок2-ой и 3-ей плюсневых костей в подошвенном направлении не наступило.Клинические результаты новой методики оперативного лечения halluxvalgus у пожилых оценивались, в основном, с помощью балльной оценкиAOFAS. В эту систему включены характеристики болевого синдрома, функционального состояния стопы, включающего амплитуду движений вплюснефаланговых и межфаланговых суставах, стабильность плюснефалангового сустава, ось 1-го луча, а также бытовой активности больных и особенности подбора обуви.Для объективизации полученных данных были выделены 2 группыбольных, из которых были исключены 9 пациентов, имевшие через 1-2 годаразличного рода осложнения.Первая группа включала 27 больных в возрасте от 50 до 60 лет с угломвальгусной деформации 1-го пальца до 30 градусов без признаков остеоартроза. Вторая группа включала 36 больных старше 60 с углом отклонения 1го пальца более 30 градусов, с признаками деформирующего артроза.В первой группе до операции 70% больных не предъявляли жалобына боли, а в 30% случаев отмечали слабую боль в области 1-го плюснефалангового сустава, на тыле стопы и в области головок 2-3 плюсневых ко-151стей.
После операции у 88% больных болевой синдром был полностью купирован, и лишь у 12% отмечена боль слабой интенсивности после длительного пребывания на ногах.Во второй группе до операции 48% пациентов предъявляли жалобына слабую боль и 52% жаловались на непостоянную боль средней интенсивности. После операции у 78% болевой синдром был полно купирован, а больслабой интенсивности после длительного пребывания на ногах отмечена у22% больных.Через 2 недели после операции средние показатели болевого синдромау пациентов обеих групп находились в диапазоне «незначительная боль». Вдальнейшем болевой синдром уменьшился, и средние показатели его к 3-4неделям уже не выходили за пределы диапазона «боль практически отсутствовала». При этом различие составило 0,4 балла по ВАШ. К 5-6 неделямсредние показатели в группах сравнялись.Боль при движении у больных 1-ой группы к 2-3 неделям была существенно ниже и находилась в диапазоне «незначительная боль», а у больных 2-ой группы – у нижней границы диапазона «умеренная боль».
Такаяразница объясняется тем, что пациенты 1-ой группы к этому времени ужеинтенсивно занимались разработкой движений в суставах стопы, а пациенты2-ой группы разрабатывали движения значительно менее интенсивно из-заобщей слабости, недомогания вследствие соматической патологии.К 4-5 неделям показатели практически сравнялись, однако позже, к 810 неделям, во 2-ой группе средний балл увеличился, покинул диапазон «отсутствие боли» и был больше, чем в 1 группе, на 2,8 балла.
На первыйвзгляд, эта разница несущественна, однако она статистически достоверна(р<0,01) и свидетельствует о наличии остеоартроза, тем более, что в основном больные отмечали боль именно в начале движений («стартовые боли»).152Боль при опорной нагрузке является одним из основных показателейэффективности проведенного оперативного лечения. По этому показателюсреднее значение интенсивности боли в 1-ой группе во все сроки наблюдения было достоверно ниже, чем во 2-ой группе – от 11,9 до 3,0 баллов поВАШ ((р<0,001). Существенно также и то, что средние показатели интенсивности боли у пациентов 1-ой группы и 2-ой группы находились в разныхоценочных диапазонах: к 3-4 неделям в 1-ой группе – «незначительнаяболь», а во 2-ой группе – «умеренная боль».Через 8 недель после операции у 88% больных 1 группы болевой синдром был полностью купирован, и лишь у 12% больных отмечена боль слабой интенсивности после длительного пребывания на ногах.После операции число больных 2-ой группы, не предъявляющих жалобы на боль, возросло до 82%.
У оставшихся 18% больных были жалобы наболь слабой интенсивности под головками 2-3 плюсневых костей после длительной физической нагрузки.После операции отмечено увеличение реакции опоры обеих ног.Среднее давление после операции стало больше, чем было до вмешательства. Рост реакции опоры и соответственно, рост среднего давления можнообъяснить действием двух следующих факторов: во-первых, это небольшоеувеличение веса тела, которое наблюдалось у женщин на протяжении от 1го до 4-х лет после операции, во-вторых, это обезболивающий эффект, который был достигнут благодаря исправлению деформации стопы, что привелок объективному улучшению качества ходьбы больных.Увеличение прироста силы от стояния к ходьбе объясняется тем, чтопосле операции стопа стала лучше функционировать, и на нее стало возможным приложить большую величину нагрузки.Величина максимального давления под стопой осталась практическибез изменений, т.е.
давление под наиболее выступающими участками стопыне возросло.153Степень сужения стопы была выражена сильнее у лиц с более широкой стопой. У больных, у которых до операции была более широкая стопа,значительно снизилось число жалоб в подборе обуви.Во время операции производилось укорочение 1-й плюсневой костиблагодаря частичной резекции ее головки. Степень укорочения зависела отдлины 1-й плюсневой кости. При длинной 1-й плюсневой кости величинарезекции была больше и достигала 7 мм, в то время как при относительнокороткой 1-й плюсневой кости величина резекции не превышала 3 мм от дистального края головки. Независимо от степени укорочения 1-й плюсневойкости зона перегрузки чаще локализовалась под головками 2 - 3 плюсневыхкостей, т.е. величина резекции в указанном объёме не оказывала влияние нараспределение давления под стопой.Укорочение плюсневой кости не оказывало негативного влияния нафункцию стопы, т.к. во-первых, абсолютная величина укорочения в 3-7 ммсоставляет 2-3% от общей средней длины стопы (23,5 мм), что не можетбыть существенным для мышц, обеспечивающих отталкивание от опоры,во-вторых, длинная 1-я плюсневая кость была выявлена при большой деформации 1-го пальца, что само по себе могло играть негативную роль в образовании и прогрессировании деформации.Итоговая оценка ближайших результатов показала, что хороший результат у больных 1-ой группы отмечен у 82%, а у больных 2-ой группы –лишь у 21% больных.
Это указывает на сложность лечения данной патологии, которая с возрастом прогрессирует и тяжелее поддается оперативномулечению. Тем не менее, неудовлетворительных результатов в ближайшемпериоде у нас не было, т.е. все больные получили разной степени облегчение.Отдаленные результаты были изучены у 54 (75%) больных в срокиот 1 года до 3 лет после операции. При этом, важное значение приобретаютоценки функционального состояния стопы, т.е. способствует ли проведен-154ная операция улучшению бытовой и трудовой активности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
