Диссертация (1140286), страница 17
Текст из файла (страница 17)
их количество сократилось более, чем в 5 раз.Таким образом, у больных с более широкой стопой после операциитрудности в подборе обуви сократились в значительно большей степени,чем у больных с узкой стопой.133В таблице 39 представлены обобщенные данные отдаленных результатовоперативного лечения по нашей методике, из которой следует, что хороший результат в отдаленном периоде имел место у 32 (55,3%), удовлетворительный – у 17 (29,2%), неудовлетворительный – у 9 (15,5%) больных.Таблица 39.Характеристика отдаленных результатов лечения.ГруппыбольныхРезультаты леченияВсегоХорошийУдовлетворит.Неудовлетворит.больныхПервая175325Вторая1512633Итого:3217958Таким образом, положительные результаты лечения получены у84,5% наших больных. Неудовлетворительные результаты были обусловлены осложнениями, диагностированными через 1 год и более после операции, которые будут рассмотрены в следующем разделе.Проиллюстрируем положительные результаты лечения клиническими примерами.Больная Ф., 63 лет, поступила в клинику с диагнозом: 2-х стороннее продольно-поперечное плоскостопие, вальгусная деформация 1-ых пальцевстоп 3 степени (рис.
47-а, б). Оперирована по нашей методике (рис. 47-в,г). При контрольном обследовании через 5 лет жалоб не предъявляет, рецидива деформации нет (рис. 47-г). Результат признан хорошим.134а.б.в.135г.Рис. 47. Внешний вид и рентгенограммы больной Ф., 63 лет,при поступлении (а, б), непосредственно после операции (в)и рентгенограмма при контрольном обследовании (г)через 5 лет после операции.Больная Д., 67 лет, поступила в клинику с диагнозом: 2-х стороннее продольно-поперечное плоскостопие, вальгусная деформация 1-ых пальцевстоп 3 степени (рис.
48-а). Оперирована по нашей методике (рис. 48-б).При контрольном обследовании через 1 год жалоб не предъявляет, рецидива деформации нет (рис. 48-в, г).а.136б.в.137г.Рис. 48. Рентгенограммы больной Д. при поступлении (а, б),внешний вид и рентгенограммы через 1 год после операции (в, г).Больная М., 64 лет, поступила в клинику с диагнозом: 2-х стороннеепродольно-поперечное плоскостопие, вальгусная деформация 1-х пальцевстоп 3 степени (рис. 49-а, б). Оперирована по нашей методике. При контрольном обследовании через 2 года жалоб не предъявляет, рецидива деформации нет (рис. 49-в, г).а.138б.в.139г.Рис. 49. Внешний вид и рентгенограммы больной М.,64 лет, при поступлении (а, б) и через 1,5 года после операции (в, г).6.4.
Анализ осложнений после операции.Нами у 9 (15,5%) больных были отмечены следующие осложнения:1. Тугоподвижность 1-го плюснефалангового сустава - у 4 (5,9%)больных;2. Рецидив hallux valgus - у 2-х (2,5%) больных;3. Отсутствие контакта 1-го пальца с опорой у 3-х (4,3%) больных.1. Тугоподвижность 1–го плюснефалангового сустава.Тугоподвижность обнаружена у 4 больных на 7 стопах.
У них разгибание в суставе колебалось в пределах 5- 6, сгибание в суставе отсутствовало. Больные жаловались на болезненность в области сустава придвижениях, усталость после ходьбы. Пассивные и активные движения сопровождались ощущением хруста в суставе.140При изучении зон перегрузок были установлены следующие параметры: перегрузка 2-3 плюсневых костей – на 2 стопе, 2-3, 5 плюсневыхкостей – на 4 стопах и 5 плюсневой кости – на 2 стопе.Из этих данных видно, что у больных имеется тенденция к увеличению числа случаев перегрузки латерального отдела стопы.При анализе клинико-рентгенологических и биомеханических данных были выделены 2 причины развития тугоподвижности сустава:1) Нарушение оперативной техники у 1 больного, заключающееся втом, что резекции головки 1-й плюсневой кости была недостаточной, и расстояние между головкой и основной фалангой было меньше 1мм.2) Нарушение послеоперационного режима у 3 больных, когда они неуделяли должного внимания реабилитации.У всех этих больных при контрольном обследовании через 2 годапосле операции выявлены признаки деформирующего артроза 1-гоплюснефалангового сустава.2.
Рецидив вальгусной деформации 1 пальца через 2 года послевмешательства отмечен у 2 больных (рис. 50) на 3 стопах (таблица 40).Рис. 50. Рецидив вальгусной деформации у больной С.70 лет.141Таблица 40.Характеристика угла 1 плюснефалангового суставаи угла между 2 и 3 плюсневыми костям до и после операции.Величина деформацииДо операцииПослеоперацииtУгол 1 пальца (в )32,3 ± 3,032,1 ± 2,60,4Угол 1-2 плюсневых костей (в )11,1 ± 1,711,2 ± 1,90,7Как видно из таблицы 40, до и после операции величина угла 1-гопальца и угла 1-2 пальцев оказалась практически одинаковой. Сразу послеоперации угол 1-го пальца был меньше, чем, до вмешательства и составлял 23 ± 2.Рецидив деформации произошел в течение 18-24 месяца после операции. Искривление большого пальца стало заметным при визуальном обследовании. Амплитуда движений в 1-м плюснефаланговом суставе колебалась в пределах 15-20. Пассивные и активные движения в суставе были безболезненными.У одной больной рецидив деформации большого пальца до 36 сочетался с молоткообразной деформацией 2-го пальца.
У этой больнойимелись жалобы на болезненность в области головок 2-3 плюсневых костей и боль по тыльной поверхности 2-го пальца. В этом месте определялась омозолелость кожи, которая была вызвана давлением обуви.У одного больного рецидив деформации 1-го пальца сочетался с еготугоподвижностью.
До операции угол девиации 1-го пальца составлял32, а после вмешательства равнялся 27. Сгибание в плюснефаланговомсуставе отсутствовало, а разгибание было возможным в пределах 2- 3.Зона перегрузки определялась под головками 2-3 и 4-й плюсневых костей.В этом месте имелись болезненные натоптыши.142На наш взгляд, имеются две причины рецидива.Во-первых, это нарушение методики операции. Во время операцииугол скоса головки 1-й плюсневой кости был сделан в пределах 60. Такойугол оказался недостаточным. Этот угол не позволил добиться адекватного установления большого пальца в положении гиперкоррекции послевмешательства.
Во время операции не было сделано достаточного натяжения капсулы сустава по его медиальной поверхности. В результате убольной развилась фиксированная вальгусная деформация 1-го пальца.Тугоподвижность сустава сопровождалась болью и, как следствие,уменьшением нагрузки на медиальный край стопы. Это привело к компенсаторному увеличению нагрузки на латеральный край стопы.Во-вторых, это нарушение методики послеоперационного лечения.Больные недостаточно активно занимались разработкой сустава, которыйбыл оперирован, а также пренебрегали ношением корригирующих приспособлений в обуви.3.
Отсутствие контакта 1-го пальца с опорой диагностировано у3-х больных. При этом расстояние между 1-м пальцем и поверхностьюпола составляло 1-2 мм.На одной стопе через 3 года после операции отсутствие контактабольшого пальца сопровождалось тугоподвижностью 1-го плюснефалангового сустава. У этой больной амплитуда движений в суставе составила5-6. Определялась омозолелость по медиальному краю ногтевой фаланги 1-го пальца.
Больная жаловалась на ощущение неудобства в 1-мплюснефаланговом суставе после длительной ходьбы в узкой обуви.На четырех стопах у 2-х больных отсутствие контакта 1-го пальцаотмечалось на фоне амплитуды движений в 1-м плюснефаланговом суставе 15- 20.143На подошвенной поверхности в области головок 2-3 плюсневых костей, максимальное давление на трёх стопах колебалось в пределах 16-18н/см2, а на двух стопах составило 21 и 24 н/см2.Во всех случаях 1-ый палец принимал участие в перекате стопы.При этом определялось запаздывание включения большого пальца в процесс переката. Это приводило к уменьшению нагрузки на палец.Отсутствие опоры на 1-й палец мы связываем с дефектом оперативной техники, при котором угол скоса головки 1-й плюсневой кости к тылуоказался излишне большим.
В связи с этим палец принял несколько разогнутое положение.У всех больных с отсутствием контакта 1-го пальца с опорой былинормальные характеристики ходьбы. Пациенты не предъявляли жалобына боль и пользовались обычной обувью. Мы считаем, что описанное отсутствие контакта большого пальца с опорой хорошо компенсируется и непредставляет собой тяжелого осложнения.Мы сравнили ходьбу у больных с осложнениями после операции и убольных без осложнений (таблица 41).Таблица 41.Временные характеристики ходьбы (в %).Характеристика больныхВремя опорывсю стопуносокПра- Ле- Пра Левая вая вая ваяВремя переносаПра- ЛеваяваяТемпходьбы(шаговв мин.)35,0Коэффициентритмичностиходьбы0,96Без осложненияС осложнениемt39,139,3 20,9 20,334,838,040,2 16,1 20,438,435,00,911122,22,42,4114144Как видно из таблицы 41, после операции у больных без осложнений ходьба оказалась ритмичной (к.р. = 0,96). У больных с осложнениемкоэффициент ритмичности был снижен до 0,91.
Снижение ритмичностипроизошло за счет увеличения времени переноса худшей ноги и за счетуменьшения времени опоры на носочную часть стопы, где был участокболезненности.В группах больных с осложнениями и без осложнений были проведены сравнительные исследования силовых характеристик ходьбы (таблица 42).Таблица 42.Силовые характеристики ходьбы и стояния после операции у больныхс осложнениями и без осложнений.ГруппыбольныхБезосложненияСосложнениемНагрузка стоя1 нога2 ногаtНагрузка в ходьбе1 нога2 ногаt50,1 ± 2,349,8 ± 2,41,349,4 ± 2,550,5 ± 2,61,649,1 ± 1,950,8 ± 1,91,948,8 ± 2,151,1 ± 2,22,2Как видно из таблицы 43, у больных с осложнением имеется снижение нагрузки на больную ногу при ходьбе, сопровождающаяся болью ихромотой.Таким образом, из трех осложнений два, а именно, тугоподвижность 1-го плюснефалангового сустава, рецидив hallux valgus являютсяотносительно тяжелыми, а осложнение в виде отсутствия контакта 1-гопальца с опорой является относительно легким.Заключая данную главу, считаем необходимым подчеркнуть, чтоположительный (хороший и удовлетворительный) отдаленный результат145зафиксирован у 84,5% оперированных больных пожилого и старческоговозраста.
Это обстоятельство подтверждает правильность разработаннойнами малоинвазивной методики и служит основанием для внедрения её вмедицинскую практику специализированных отделений.146Заключение.Работа основана на анализе клиники и результатов оперативного лечения по разработанной нами методике вальгусной деформации 1 пальцастопы у 72-х больных пожилого и старческого (от 50 до 82 лет) возраста.Среди них женщин было 63, мужчин – 9 человек.Клиническое обследование показало, что кроме вальгусной деформации 1-го пальца у наших больных имелась выраженная сопутствующаяместная патология, включающая поперечно-продольное плоскостопие, молоткообразную деформацию 2, 3 пальцев, остеоартроз мелких суставов стопы, нейротрофические нарушения.
Причем, у больных старше 60 лет имеетместо утяжеление всех компонентов деформаций. Отмечено, что у болеемолодых пациентов болезненность локализовалась в области 1-го плюснефалангового сустава, а по мере старения локализация болей переместилась взону головок 2-4 плюсневых костей и в пальцы с молоткообразной деформацией.Величина угла вальгусной деформации 1-го плюснефалангового сустава колебалась в пределах от 20 до 48 градусов, составляя в среднем 33,1 +6,1 градуса. Эта деформация способствовала у ряда больных относительному увеличению длины 1-й плюсневой кости. По мере увеличения вальгусной деформации происходило снижение роли 1-го луча в процессе перекатастопы. В результате у тяжелых больных вся нагрузка концентрировалась вобласти головок 2-3 или 1-2-3 плюсневых костей.
В этом участке стопы регистрировалось максимальное давление. Под головками средних плюсневыхкостей образовывались болезненные зоны омозолелости, так называемые«натоптыши».В процессе обследования у всех наших больных была подсчитана зависимость величины угла вальгусной деформации 1-го плюснефалангового147сустава от длины 1-ой и 2-ой плюсневых костей и ширины стопы. Мы считаем, что величина hallux valgus зависит именно от этих параметров.Кроме того, помимо тяжелых местных изменений у наших больныхбыла отмечена соматическая патология различной степени выраженности,что снижало их бытовую активность и являлось одной из причин отказа отпредлагаемых стандартных реконструктивных оперативных вмешательств.Исходя из этого, нами была разработана новая малоинвазивная методика операции экономной моделирующей резекции головки 1-й плюсневойкости, которая легко переносилась больными и оказывала выраженный положительный эффект.Операция производилась при согласии больных одновременно на 2-хстопах по следующей методике.Под местной анестезией 0,5% новокаином до 200,0 производили дугообразный разрез кожи и подкожно жировой клетчатки выпуклостью кверху,начиная его на боковой поверхности 1-го плюснефалангового сустава и 1-ойплюсневой кости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
