Диссертация (1140286), страница 15
Текст из файла (страница 15)
После клинико-рентгенологическогообследования был поставлен диагноз: 2-х стороннее продольно-поперечноеплоскостопие, вальгусная деформация 1-х пальцев стопы (рис. 44-а, б), деформирующий артроз 1-х плюсне-фаланговых суставов 2-3 ст., ИБС, гипертоническая болезнь 2 ст., церебро-, кардиосклероз. Прооперирована понашей методике одномоментно на обеих стопах – деформация исправлена(рис. 44-в, г). Послеоперационный период без осложнений. Активизированана 2-е сутки после операции. Выписана через 15 дней с улучшенной бытовойактивностью.116а.б.117в.г.Рис. 44. Внешний вид и рентгенограммы больная М.
72 лет,при поступлении (а, б) и после операции (в, г).Таким образом, как показали проведенные нами исследования, предлагаемая операция является малоинвазивным вмешательством, обеспечивающим патогенетически обоснованную эффективность.118Глава 6. Результаты лечения с анализом осложнений.6.1. Оценка результатов.Основным критерием качества проведенного лечения является оценкаего результата.
Применительно к нашим больным исход лечения оценивалсяклиническими,рентгенологическимиивотдельныхслучаяхбиомеханическими (компьютерная подометрия) методами исследования.Именно эти параметры являются, на наш взгляд, основными показателямиправильности предлагаемой методики операции.Основное внимание при изучении результатов лечения обращалосьна следующие субъективные и объективные данные:1. Динамика боли;2. Функционального состояния стопы;3. Биомеханика походки (клинически и подометрически);4.
Сохранение или восстановление бытовой и трудовой активности,включая улучшение в подборе обуви;5. Наличие осложнений, включающих рецидив деформаций пальцевстопы (вальгусной, «молоткообразной»).Для объективизации полученных данных была использована оценочно-балльная система шкалы AOFAS, основные параметры которой приведены в главе 2 на страницах 52-53.Напоминаем, что данная система оценки имеет 50 баллов для субъективных ощущений пациента (боль, функциональные способности, подборобуви) и 50 баллов для объективных параметров (рентгенологическое исследование, функция суставов).Сообразно с балльной оценкой были проведены клинические параллели, согласно которым были разработаны следующие параметры:119Под хорошим результатом (сумма баллов 81 и более) мы понимаемисход лечения, при котором больные жалоб не предъявляют, рецидивадеформации нет, биомеханика стопы максимально восстановлена.При удовлетворительном результате (сумме баллов от 50 до 80)отмечается возникновение умеренных болей к концу дня, связанных снарушением биомеханики, рецидива деформации нет (имеются локальныенарушения периферического кровообращения в виде отека по типу венозного стаза, возникающий чаще всего после продолжительной статическойнагрузки – другие причины, чаще соматика).При неудовлетворительном результате (сумма баллов менее 50)больные жалуются на постоянные боли при ходьбе, нарушение походки,возможен рецидив деформаций.6.2.
Ближайшие результаты.Ближайшие результаты в сроки от 6-х до11-ти месяцев послеокончания лечения изучены у всех 72 больных. Учитывая, что у 35 (60,4%)больных была двойная патология, всего было обследовано 107 стоп.Для объективизации результатов мы разделили больных на двегруппы, которые отличались по своему клиническому состоянию.В первую группу вошёл 31 пожилой пациент в возрасте от 50 до 60лет. У них до операции отмечены рентгенологические признаки деформирующего артроза I-II-III степени. Угол деформации большого пальца непревышал 30.
Временные и силовые характеристики ходьбы были в пределах нормы. С клинической точки зрения это были относительно легкиебольные.120Во вторую группу вошёл 41 больной старческого, старше 60 лет,возраста с более тяжелыми местными изменениями. У них клиническиопределялся угол вальгусной деформации 1-го пальца более 30, которому сопутствовала молоткообразная деформация 2-го и 3-го пальцев, выраженные явления бурсита в области 1 плюснефалангового сустава иучастки омозолелости («натоптыши») на подошвенной поверхности головок 2 и 3 плюсневых костей. Имело место нарушение статики с изменением походки.Рентгенологически помимо hallux valgus отмечались признакиостеоартроза 1-го плюснефалангового сустава и мелких суставов стопыIII-IV степени.6.2.1.
Болевой синдром.Болевой синдром оценивался по визуальной аналоговой шкале(ВАШ). Однако мы решили изменить параметры болевого синдрома,предлагая больным более, на наш взгляд, объективную самостоятельнуюоценку боли после операции.Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - это прямая горизонтальная линия, длиной 10 см (рис. 45), концы которой соответствуют отсутствию болевого синдрома («нет боли» на левом конце линии) или крайним степеням интенсивности боли («мучительная нестерпимая боль» - направом конце линии).121Рис 45. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).Пациенту предлагалось сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болей.
Расстояние между концом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют. Помощь в оценке боли могут оказатьпояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тяжелые»).Применение ВАШ имеет следующие преимущества:1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей;2) большинство пациентов легко усваивают и правильно используютВАШ;3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;4) результаты исследований воспроизводимы во времени;5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли.При этом оценка интенсивности болей производилась следующим образом:122- Хороший результат – отсутствие болевого синдрома или длина линии не превышала 2 см;- Удовлетворительный результат – длина линии от 3 до 7 см;- Неудовлетворительный результат - длина линии более 7 см.Оценка болевого синдрома до и после операции у больных в состоянии покоя представлена в таблице 33.Таблица 33.Параметры болевого синдрома до и после операции в состоянии покоя(в % по отношению к больным данной группы).ПараметрыГруппы больныхПервая группаБольВторая группаОперацияНетСлабаяНетСлабаяДо7030-48После82182179Анализ данных таблицы 33 позволил установить следующее.В первой группе до операции 70% больных предъявляли жалобына интенсивные боли, и лишь в 30% случаев отмечали слабую боль в области 1-го плюснефалангового сустава, на тыле стопы и в области головок2-3 плюсневых костей.
Боль появлялась после физической нагрузки ипровоцировалась ношением узкой обуви.После операции у 88% больных болевой синдром был полностьюкупирован, и лишь у 12% отмечена боль слабой интенсивности последлительного пребывания на ногах.123Во второй группе до операции 48% пациентов предъявляли жалобы на слабую боль и 52% жаловались на непостоянную боль средней интенсивности.После операции у 78% болевой синдром был полно купирован, аболь слабой интенсивности после длительного пребывания на ногах отмечена у 22% больных.Через 2 недели после операции средние показатели болевого синдрома у пациентов обеих групп находились в диапазоне «незначительнаяболь». В дальнейшем болевой синдром уменьшился, и средние показателиего к 3-4 неделям уже не выходили за пределы диапазона «боль практически отсутствовала».
При этом различие составило 0,4 балла по ВАШ. К 56 неделям средние показатели в группах сравнялись.Боль при движении у больных 1-ой группы к 2-3 неделям быласущественно ниже и находилась в диапазоне «незначительная боль», а убольных 2-ой группы – у нижней границы диапазона «умеренная боль».Такая разница объясняется тем, что пациенты 1-ой группы к этому времени уже интенсивно занимались разработкой движений в суставах стопы, апациенты 2-ой группы разрабатывали движения значительно менее интенсивно из-за общей слабости, недомогания вследствие соматическойпатологии.К 4-5 неделям показатели практически сравнялись, однако позже, к8-10 неделям, во 2-ой группе средний балл увеличился, покинул диапазон«отсутствие боли» и был больше, чем в 1 группе, на 2,8 балла. На первыйвзгляд, эта разница несущественна, однако она статистически достоверна(р<0,01) и свидетельствует о наличии остеоартроза, тем более, что в основном больные отмечали боль именно в начале движений («стартовыеболи»).124Боль при опорной нагрузке является одним из основных показателей эффективности проведенного оперативного лечения.
По этому показателю среднее значение интенсивности боли в 1-ой группе во все срокинаблюдения было достоверно ниже, чем во 2-ой группе – от 11,9 до 3,0баллов по ВАШ ((р<0,001). Существенно также и то, что средние показатели интенсивности боли у пациентов 1-ой группы и 2-ой группы находились в разных оценочных диапазонах: к 3-4 неделям в 1-ой группе – «незначительная боль», а во 2-ой группе – «умеренная боль».Через 8 недель после операции у 88% больных 1 группы болевойсиндром был полностью купирован, и лишь у 12% больных отмечена больслабой интенсивности после длительного пребывания на ногах.После операции число больных 2-ой группы, не предъявляющихжалобы на боль, возросло до 82%. У оставшихся 18% больных были жалобы на боль слабой интенсивности под головками 2-3 плюсневых костейпосле длительной физической нагрузки.6.2.2. Функциональное состояние стопы.Мы сравнили функцию стопы до и после операции у 58 больных(таблица 34).
Следует отметить, что после операции у больных наблюдалось недостоверное увеличение массы тела (до операции - 68,1 ± 1,4 , после операции - 70,4 ± 1,2 , р=0,2).Таблица 34.Функция стопы до и после операции.ПараметрыРеакция опоры (в Н)Среднее давление (в н/см2)2Макс. давление (в н/см )Прирост силы (в %)Продольный размер (в см)Ширина стопы (в %)До операцииПосле операцииР364 ± 9411 ± 150,022,8 ± 0,13,2 ± 0,10,0417,8 ± 2,118,1 ± 2,20,153 ± 158 ± 10,0223,5 ± 0,224,1 ± 0,10,04108 ± 2104 ± 20,1125Как видно из таблицы 34, после операции произошло увеличениереакции опоры обеих ног.
Среднее давление после операции стало больше, чем было до вмешательства.Рост реакции опоры и соответственно, рост среднего давления можно объяснить действием двух факторов. Во-первых, это небольшое увеличение веса тела, которое наблюдалось у женщин на протяжении от 1-го до4-х лет после операции. Во-вторых, это обезболивающий эффект, которыйбыл достигнут благодаря исправлению деформации стопы, что привело кобъективному улучшению качества ходьбы больных.Увеличение прироста силы от стояния к ходьбе объясняется тем,что после операции стопа стала лучше функционировать, и на нее сталовозможным приложить большую величину нагрузки.Величина максимального давления под стопой осталась практически без изменений, т.е. давление под наиболее выступающими участкамистопы не возросло.Величина продольного размера стопы увеличилась в среднем с 23,5см до 24,1 см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
