Диссертация (1140286), страница 14
Текст из файла (страница 14)
После того, как 1-ый палец прикасался к опоре,начиналось прогрессивное увеличение его площади опоры. Максимумнагрузки достигался после того, как прошел второй пик реакции опоры ився реакция опоры постепенно снижалась.Мы подсчитали время начала опоры 1-го пальца и время, когда величина нагрузки на большой палец достигает максимума.Всё время переката стопы было принято за 100%. Время опоры 1-гопальца занимало приблизительно 3/4 этого времени.
Время окончания опоры большого пальца приходилось на 100% времени переката, т.к. у подавляющего большинства больных отталкивание стопы от опоры осуществлялось большим пальцем (таблица 29).109Таблица 29.Нагрузка (в %) на головку 1 плюсневой кости до и после операцииПараметрыДо операцииПосле операцииTВремя начала опоры22 ± 229 ± 32,3Время максимума опоры78 ± 485 ± 41,8Как видно из таблицы 29, после операции большой палец вступал вконтакт с опорой позже чем, это было до операции.
Время достижения максимума опоры оказывалось смещенным к концу переката стопы. Эта разница была недостоверной, возможно, из-за большого разброса средней величины (± 4). Следовательно, после операции время контакта большого пальцас опорой в процессе переката стало меньше, чем было до вмешательства.9. Изменения длины плюсневых костей после операции мы исследовали у всех больных, т.к. во время операции производилось укорочение 1й плюсневой кости за счет частичной резекции ее головки, что, возможно,могло бы повлиять на функцию стопы.Степень резекции головки 1-й плюсневой кости зависела от её длины.Принимая длину 2-ой плюсневой кости за 100%, были выделены в зависимости от относительной длины 1-й плюсневой кости две её разновидности –обычная с длиной до 88% 2-ой плюсневой кости (подгруппа А) и удлиненная с длиной до 92% 2-ой плюсневой кости (подгруппа Б).По нашим данным, у 51 больного 1-я плюсневая кость имела обычнуюдлину, составляя 88,3% ± 3,1 от длины 2 плюсневой кости, а у 7 больных 1я плюсневая кость имела длину больше обычной и составила 93,1% ± 0,9 отдлины 2-й плюсневой кости.Во время операции у больных подгруппы А резецировали 3 мм головки, а у больных подгруппы Б - до 7 мм головки по продольной оси.
После110операции форма головки и угол скоса плюсневой кости в обеих группахбольных был одинаков.У больных подгруппы Б после резекции головки 1-й плюсневой костипроизошло ее укорочение по сравнению со 2-й плюсневой костью в среднемна 4 мм (таблица 30).Таблица 30.Длина 2-й и 1-й плюсневых костей до и после операции (в %).ВремяобследованияДо операцииПосле операцииTДлина плюсневых костей2-й плюсневая1-й плюсневая1-й плюсневой(обычная)(удлиненная)10088 ± 392 ± 0,910087 ± 188,0 ± 31,42,1Длина 1-й плюсневой кости в первой, и второй подгруппах больныхпосле операции стала практически одинаковой (87,0 ± 1 и 88,0 ± 3; t = 0,9).Важно определить влияние этого укорочения 1 плюсневой кости нараспределение нагрузки.В подгруппе А из 51 больного с обычной длиной 1-й плюсневой костиу 42 пациентов после операции определялась перегрузка 2-3 плюсневых костей.
В подгруппе Б с длинной 1-й плюсневой костью из 7 больных у 4-х после операции определялась перегрузка 2-3 плюсневых костей. Эта разница вчастоте случаев не является достоверной. Величина максимального давления под головками плюсневых костей в первой и второй группах составила,соответственно 17,3 н/см2 и 19,1 н/см2 (t = 1,3) что не представляло статистически достоверной разницы.Таким образом, распределение давления под стопой как после укорочения 1-й плюсневой кости на 3 мм, так и после укорочения на 7 мм является практически одинаковым. Указанная степень укорочения кости не оказала влияния на функцию распределения нагрузки под стопой.11110.
Мы исследовали величину поперечного размера переднего отдела стопы до и после операции. Эти исследования представляются намважными, т.к. вальгусная деформация 1 пальца является, как известно,осложнением поперечного плоскостопия, и уменьшение ширины переднегопоперечного свода является, на наш взгляд, благоприятным фактором.В таблице 31 представлены изменения параметров различных величинширины стоп у наших больных до и после операции.Таблица 31.Ширина стопы до и после операции.Параметры исследованияДо операцииПосле операцииtЧисло больныхШирина стопы (в см)8,718,641,669,018,922,3329,489,402,320Как видно из таблицы 31, во всех группах больных сужение оперативным методом стопы было произведено в пределах 7–9 мм. Это изменениеявляется достоверным в группах больных с относительно большой ширинойстопы (2 и 3 подгруппы).
В первой подгруппе больных с менее широкойстопой сужение стопы оказалось недостоверным. Это, возможно, объясняется недостаточным числом наблюдений в этой подгруппе, в состав которойвошли всего 6 пациентов.11. Особенность походки у больных с односторонним болевым синдромом до и после операции (таблица 32) изучена у 12 пациентов.112Таблица 32.Динамика силовых характеристик ходьбы до и после операции у пациентовс односторонней болью.ПараметрыДо операции После операцииtКоэффициент ритмичности ходьбы0,92 ± 0,030,95 ± 0,032,1Нагрузка на больную ногу в ходьбе (в %)48,8 ± 1,149,2 ± 2,02,4Нагрузка на больную ногу в стоянии (в %)49,2 ± 1,049,3 ± 1,80,7После операции все эти больные отметили отсутствие боли в стопе.Это связано, в частности, с тем, что, как видно из таблицы 30, после операции у больных произошло увеличение коэффициента ритмичности ходьбы.Ходьба больных стала более ритмичной.
Нагрузка на больную ногу в ходьбедостоверно возросла с 48,8% до 49,2%. После вмешательства на стопе обестопы стали нагружаться более симметрично.Нагрузка на конечности в покое осталась без изменений, т.к. осуществлялась в основном на задний отдел стопы. Приведенные данные говорят о том, что обезболивающий эффект операции по исправлению halluxvalgus привел к улучшению временных и силовых характеристик ходьбы, засчет улучшения опорных свойств переднего отдела стопы.12.
Изменение нагрузки на головку 1 плюсневой кости после операции имеет важное значение для уменьшения болевого синдрома и улучшения функции стопы. Для этого существуют специфические объективныепредпосылки. Так, в результате нашей операции формируется скос под углом 40 +5 градусов, открытым кнутри. Физиологически это создает возможность смещения большого пальца в медиальном направлении. Во времяпереката стопы 1-й палец смещается по скосу головки 1-й плюсневой костив положение аддукции во время опоры на носочный отдел стопы. Такая кинематика большого пальца определяется как его кинетически-динамическаякоррекция (КДК).
Постоянно действующая при ходьбе КДК препятствует113смещению большого пальца в противоположном, вальгусном, направлениии предотвращает рецидив деформации (подробнее см. главу 4, рис. 21, 22).Наши исследования позволили отметить следующие положения стопыпосле нашей операции:Во-первых, после операции происходит изменение ряда параметров.Реакция опоры большого пальца уменьшается, т.к. он включается в процесспереката стопы относительно поздно.
Такая особенность функционирования1-го пальца приводит к тому, что зона перегрузки концентрируется под головками 2-3 плюсневых костей.Во-вторых, ряд функциональных параметров остается без изменений.Например, время опоры на носочную часть стопы и угол разворота стопы вгоризонтальной плоскости остаются такими же, как они были до операции,т.е. стопа сохраняет своё положение в пространстве, но при этом перераспределяет нагрузку по своим структурам.В-третьих, операция на головке 1-й плюсневой кости приводит к новой анатомической и биомеханической ситуации. В частности, в сагиттальной плоскости действуют два фактора: во-первых, достигнутая коррекцияискривления 1-го и 2-го пальцев приводит к увеличению общей длины стопы, в среднем, на 6 мм и, во-вторых, резекция дистальной части головки 1-йплюсневой кости приводит к ее укорочению на 3-7 мм (подробнее см.
главу 4, рис. 22).В результате этих изменений происходит удлинение общего плеча силы трехглавой мышцы голени и укорочение плюсневого плеча стопы. Величина этих изменений по отношению к длине всей стопы (230 мм - 240 мм)составляет 2-3%, что не оказывает существенного влияния на усилие, которое возникает в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе.В то же время во фронтальной плоскости действуют два фактора (рис.43), которые обуславливают, во-первых, снижение силы 1-го пальца и способствует тому, что в процессе переката стопы используется не поперечная114ось, а косая ось и, во-вторых, укорочение 1-й плюсневой кости предрасполагает к тому, чтобы поперечная ось переката использовалась более постоянно, чем косая.Рис. 43. Рычаги сил и зоны нагрузок во фронтальнойплоскости до и после операции.Клиническое использование больными при ходьбе той или иной осизависит от состояния 1-го плюснефалангового сустава.Если в 1-м плюснефаланговом суставе имеется достаточная амплитудадвижений и имеется достаточная сила 1-го пальца, то перекат осуществляется через поперечную ось.Если движения в 1-м плюснефаланговом суставе ограничены из-за боли или тугоповижности, то перекат через поперечную ось становится затрудненным и стопа осуществляет перекат через косую ось.
При этом головка 5-й плюсневой кости оказывается перегруженной.При использовании косой оси плечо силы оказывается короче, чемпри использовании поперечной оси переката. Следовательно, после опера-115ции естественная нагрузка на оперированный 1-й плюснефаланговый суставможет оказаться чрезмерной.Именно из-за этих обстоятельств, как было указано выше, наша операция экономной резекции может быть противопоказана из-за перегрузкиголовки 1-й плюсневой кости, которая вызвана исходным вальгусом заднегоотдела стопы.
При ранней активизации таких больных в послеоперационномпериоде развивается болевой синдром. У такой стопы супинация переднегоотдела с целью разгрузки внутреннего края стопы оказывается ограниченной, в связи, повторяем, с вальгусом стопы. Для того, чтобы использовать впроцессе переката стопы более физиологически обоснованную поперечнуюось, необходимо, по нашим данным, полное восстановление разгибания в 1м плюснефаланговом суставе.Проиллюстрируем вышеизложенное клиническим примером:Больная М, 72 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в обеихстопах, снижение бытовой активности. Больна более 15 лет, постояннопользуется ортопедической обувью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
