Диссертация (1140286), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Всего для анестезии использовалась до 200 мл 0,5% раствора новокаина.Производили разрез кожи и подкожной жировой клетчатки полуовальной формы выпуклостью кверху по медиальной поверхности 1-гоплюснефалангового сустава.Разрез начинали на боковой поверхности средней трети проксимальной фаланги в 1-го пальца, затем продолжали проксимально через проекциюплюснефалангового сустава и заканчивали на боковой поверхности 1-йплюсневой кости на 2-4 см проксимальнее экзостоза (рис.
24).а.б.Рис. 24. Маркировка (а) и разрез (б) кожи.Рассеченную кожу отсепаровывали в виде лоскута к подошвенной поверхности стопы (рис. 25).Рис. 25. Этап операции: отсепаровка кожного лоскута.86Сухожилие длинного разгибателя 1-го пальца мобилизовали и бралина держалки, которые скрепляли зажимом. Обнажали бурсу (рис.
26) и иссекали её (рис. 27).Рис. 26. Обнажение бурсы 1 плюснефалангового сустава.Рис. 27. Этап иссечения бурсы.Линейным разрезом по медиальной поверхности проксимально от основания основной фаланги 1-го пальца и далее головки 1-й плюсневой кости, рассекая капсулу (рис. 28), вскрывали 1-й плюснефаланговый сустав иобнажали суставную поверхность головки 1-й плюсневой кости (рис. 29) которая обычно была уплотнена, а ее хрящевое покрытие выглядело истонченным, а местами узурированным.87а.б.Рис. 28. Этапы операции: обнажение (а) и рассечение (б) капсулы.Рис. 29. Обнажена головка 1 плюсневой кости.88Сухожилие длинного разгибателя 1-го пальца отводили кнаружи, стараясь чрезмерно его не растягивать. С помощью элеваторов производиливывих головки 1-й плюсневой кости.Остеотомом или осцилляторной пилой резецировали дистальную имедиальную часть головки, вместе с костно-хрящевым экзостозом, на протяжении 3 - 7 мм (рис.
30). При этом формировался скос головки в виде угла, открытого в медиальную сторону (рис. 31), согласно схеме, приведеннойна рисунке 32.а.в.б.г.89д.е.Рис. 30. Этапы (а-е) экономной резекции головки.Рис. 31. Формирование углового скоса после экономной резекции головки 1плюсневой костиВерхнюю, переднюю, латеральные и частично передний край нижнейповерхности головки формировали в том числе и с помощью желобоватыхостеотомов. С помощью прямого и изогнутых рашпилей (рис.
33) производили сглаживание углов и костных выступов до получения гладкой овальной поверхности (рис. 34).Если во время операции происходило вскрытие костной кисты, то еесодержимое выскабливалось острой ложкой, а в образовавшуюся полостьвнедрялись фрагменты губчатой кости.90Рис. 32. Схема экономной резекции головки 1 плюсневой кости.Рис.
33. Сглаживание головки после экономной резекции.91Рис. 34. Внешний вид головки 1 плюсневой кости после обработки рашпилемВ случае, когда одна из сесамовидных костей была спаянной с головкой 1-й плюсневой кости, то она не удалялась, а тупо мобилизовалась от деформированной головки.Операционная рана промывалась раствором антисептика. 1-й палецприводился и устанавливался в положении гиперкоррекции. Данное положение 1-го пальца фиксируется стягиванием краев капсулы и формированием фасциальной дупликатуры (рис.
35). Капсула фиксировалась к надкостнице с помощью швов. Кожу зашивали шелковыми швами (рис. 36). Первыйпалец устанавливали в положение гиперкоррекции (рис. 37), которая фиксировалась отводящей повязкой (рис. 38).92Рис. 35. Формирование фасциальной дупликатуры.а.б.в.г.Рис. 36. Ушивание послеоперационной раны (а), внешний вид после операции (б), объем движений в суставе после операции (в, г).93Рис. 37.
Корригирующее положение 1 пальца.а.б.Рис. 38. Наложение асептической и отводящей повязки (а) иокончательный вид (б) отводящей повязки.Для объективизации технической правильности выполненного вмешательства непосредственно после операции производился рентген-контроль(рис. 39).94а.б.Рис. 39. Рентгенограммы больной С., 63 лет, до (а)и непосредственно после (б) операции.При необходимости исправления молоткообразной деформации 2-го и3-го пальцев производили разрез линейной формы на тыльной поверхностипроксимальных межфаланговых суставов. Сухожилие разгибателя смещалив медиальном направлении.
Рассекали капсулу сустава, после чего обнажаливыступающую часть фаланги пальца. Головка основной фаланги резецировалась с помощью кусачек. Рашпилем формировали гладкую суставную поверхность. Основная фаланга 1 пальца устанавливалась в правильное положение с вальгусной гиперкоррекцией на 10°-15°. Накладывали швы резорбируемым материалом на капсулу сустава с формированием дупликатуры.95Вновь образованная капсула для стабилизации сустава подшивалась кнадкостнице основной фаланги 1 пальца.
Шелковые швы на кожу. Асептическая повязка.Для удержания 1, 2 и 3 пальцев в правильном положении применялисьвременные корригирующие приспособления в виде низводящих прокладок,которые изготавливали интраоперационно из стерильного жгута хирургической марли необходимой толщины. Прокладки фиксировались поверх асептических повязок бинтами.4.3.
Особенности послеоперационного периода.Важным фактором послеоперационного периода являлось раннее достижение оптимальной функции 1-го плюснефалангового сустава.Принципиальная схема послеоперационного лечения заключалась вследующем.В течение первых 2-х суток после вмешательства оперированная конечность находилась в возвышенном положении.С 1-го дня после операции больным рекомендовали статическоенапряжение и расслабление мышц стопы и голени оперированной конечности, производились периодические опускания ног с кровати, которые чередовалось с приданием им возвышенного положения.
Разрешалось стояниеоколо постели.На 2-ой день после операции производилась перевязка раны (рис. 40).96Рис. 40. Внешний вид стоп на первой перевязке.При не осложненном течении больные переводились в вертикальноеположение на 5–10 минут, и им назначалась активная гимнастика в облегченных условиях в виде сгибания и разгибания с максимально возможнойамплитудой в 1-м плюснефаланговом суставе по 5 минут 5 раз в день, разрешалось, по их возможности, передвижение по палате и по отделению.Кроме того, осуществлялась пассивная гимнастика, которую они проводили самостоятельно по 8–10 минут 4-5 раз в день на фоне оттягиванияпальца за марлевый держатель контралатеральной рукой.
Это делалось длятого, чтобы разгибание пальца сопровождалось его аддукцией. При этомпроизводилось значительное тыльное разгибание и умеренное подошвенноесгибание.Через 3-4 дня после операции разрешали полную нагрузку на оперированную конечность в обуви с любой подошвой, в которой использоваласьпрокладка для придания пальцу положения гиперкоррекции.На 12–14-ый день производили снятие швов.Во время освоения данной методики больные находились на стационарном лечении до 2-х недель после операции.97После выписки из стационара им назначали массаж мышц голени итеплые ежедневные ванночки.Больные носили обычную обувь с ортопедическими стельками, предусматривающие выкладки сводов стопы.В домашних условиях (без ортопедической обуви) пациенты пользовались манжетами на передние отделы стоп, выполняли самомассаж,упражнения ЛФК.Проиллюстрируем сказанное клиническим примером.Больная Д., 68 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в обеих стопах, затруднения при подборе обуви, ограничение бытовой активности, боли в области сердца, одышку.
После всестороннего обследования был поставлен диагноз: 2-х стороннее продольно-поперечное плоскостопие, вальгусная деформация 1-х пальцев стопы (рис. 41 а, б), ИБС, гипертоническаяболезнь, церебро-, кардиосклероз. Учитывая соматическую патологию,оперирована по нашей методике первоначально на левой стопе (рис. 41 в, г).Послеоперационный период без осложнений. Активизирована на 2-е суткипосле операции.
Через 2 недели произведена аналогичная операция на правойстопе. Заживление первичным натяжением. Выписана с положительнымэффектом (рис. 41 д).а.б.98в.г.д.Рис. 41. Внешний вид и рентгенограмма больной Д., 68 лет,при поступлении (а, б), после операции (в, г) и внешнийвид через 5 месяцев после операции (д).Резюмируя особенности клинического примера, можно отметить, чтов послеоперационном периоде у данной больной осуществлялось макси-99мально раннее восстановление функции стоп, и это состояние поддерживалось в дальнейшем в амбулаторных условиях.Данная тактика ранней активизации имела место практически у всехнаших больных.100Глава 5.
Оценка эффективности предлагаемой методики операции.С целью оценки эффективности предлагаемой методики операции убольных пожилого и старческого возраста был произведен анализ ряда параметров, определяющих состояние как оперированных пальцев, так и положение стопы в целом с исследованием, в том числе, особенностей биомеханики стопы до и после операции.
В этой главе основное внимание уделяется объективным данным, исключающим параметры, носящие субъективный характер такие, как, например, болевой синдром, оценку общего состояния больных, которые будут рассмотрены в следующей главе.К таким объективным параметрам мы отнесли следующие данные, которые определялись до и после операции:1. Определение величины угла 1-го плюснефалангового сустава;2.
Определение величины угла между 1 и 2 плюсневыми костями;3. Определение амплитуды движений в 1-м плюснефаланговом суставе после операции, которая до операции была в пределах 70 – 78.4. Определение зон перегрузки стопы (1 палец - 1 плюсневая кость, 23 плюсневая кость, 5 плюсневая кость);5. Определение величины перегрузки в покое и в динамике при ходьбес определением максимального давления в зонах постоянной перегрузки (вн/см2);6. Определение особенностей биомеханики стопы при ходьбе с распределением рычагов сил в горизонтальной плоскости;7. Исследование динамики угла деформации 1 плюснефаланговогосустава у больных с различной локализацией перегрузки;8. Определение относительного (в %) времени начала и времени максимальной нагрузки 1 во время переката стопы;1019. Влияние изменения длины 1 плюсневой кости после операции настатику и на распределение нагрузки на стопу;10. Определение степени изменения величины поперечного свода до ипосле операции;11.
Исследование походки больных по коэффициенту ритмичностинагрузки на больную ногу в покое и при ходьбе (в %);12. Исследование биомеханики стопы с определением динамикинагрузки на 1-й луч при ходьбе и рычагов сил во фронтальной и в сагиттальной плоскостях.При подробном рассмотрении каждого из данных параметров былоустановлено следующее:1. Величина угла 1 плюснефалангового сустава до и после операции представлена в таблице 24.Таблица 24.Сравнительные характеристики величины1-го плюснефалангового угла (в градусах).Угол 1 плюснефаланго-до 2021–3031–4041 и большеДо операции15,1 ± 3,228,1 ± 1,935,9 ± 2,043,1 ± 4,6После операции9,9 ± 4,915,0 ± 2,316,1 ± 2,819,2 ± 5,2T2,12,42,52,4Кол-во больных526198вого суставаКак видно из данной таблицы 24, во всех группах больных угол деформации 1-го пальца после операции стал достоверно меньше, чем он былдо вмешательства.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
