Диссертация (1140286), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В то же время в процессе ходьбынагрузка на болезненную ногу оказалась достоверно меньше, чем на ногубез боли (48,8 ± 1,1 и 50,8 ± 1,7; t = 2,2).Таким образом, данные кинематического исследования подтвержденыданными динамического исследования. У больных с односторонним болевым синдромом имеется уменьшение величины нагрузки на больную ногупо сравнению с другой ногой.
Уменьшение величины нагрузки совпадает суменьшением времени нагрузки на эту ногу. При этом происходит уменьшение времени опоры на ту часть стопы, которой является болезненной, аименно на передний отдел стопы. Следовательно, хромота проявляется вуменьшении времени опоры на носок больной ноги и в уменьшении нагрузки на ногу в ходьбе. Однако во время стояния основная нагрузка приходилась на задний отдел стопы, который и ранее не приносил болевых ощущений, поэтому нагрузка на обе ноги стоя оказалась одинаковой.Одной из причин возникновения местных болей является наличиеостеоартроза мелких суставов стоп, который обусловлен наличием указанных выше различными локализаций зон перегрузок на стопе. Была изученачастота отдельных признаков артроза в зависимости от локализации зоныперегрузки на стопе у 72 наших больных с вальгусной деформацией 1 пальца (таблица 23).Таблица 23.Признаки деформирующего артроза при разной локализациизон перегрузки у больных с hallux valgus.78Признаки артрозаСужение суставнойщелиОстеофитыКистыСклероз костиЧисло больных1 палец1Зоны перегрузки2-3 плюсне1-2-3 плюсвые костиневые кости164112412126204248Всегобольных21171512-Как видно из таблицы 23, при перегрузке 1-го пальца признаки деформирующего артроза встречались реже, чем при других вариантах перегрузки.
При локализации перегрузки в области 2-3 и 1-2-3 плюсневых костей встречались все признаки деформирующего артроза. Относительно часто встречались такие признаки остеоартроза, как сужение суставной щелии кистозная перестройка. Это говорит о связи дегенерации суставов стопы сраспространением зоны перегрузки в области суставов стопы.Несоответствие общего количества пациентов (32 человека) объясняется множественностью патологий у одного больного.Резюмируя всё вышеизложенные, на основании объективных данныхобследования пожилых больных с hallux valgus мы пришли к следующимзаключениям:1) Вальгусной деформации 1-го пальца способствовало относительноеувеличение длины 1-ой плюсневой кости по отношению ко 2-ой плюсневойкости;2) По мере прогрессирования искривления 1-го пальца происходилоснижение его роли в перекате стопы;3) Зона нагрузки, а в последующем и перегрузки смещалась с 1-гопальца под головки 2-3 плюсневых костей с образованием болезненной омозолелости («натоптыши»);794) У больных с комбинированным плоскостопием и большим весомтела имелась вальгусная деформация заднего отдела стопы, что обуславливало перегрузку головки 1-й плюсневой кости и ухудшение её функции;5) У больных преклонного и пожилого возраста отмечено увеличениечисла компонентов тяжелой деформации и усиление тяжести дегенеративных изменений суставов стопы, приводящее к увеличению ширины и, в рядеслучаев, длины стопы;6) Важно подчеркнуть, что с возрастом у пожилых больных происходило расширение зоны болевого синдрома, и болезненными оказывались нетолько 1-й палец, но и деформированные 2-й и 3-й пальцы, а также головки2-й – 3-й плюсневых костей.80Глава 4.
Новый метод хирургического лечениявальгусной деформации 1 пальца стопы.В заключительной части главы 3 было, в частности, отмечено, что упожилых больных имело место увеличение числа компонентов тяжелой деформации, усиление тяжести дегенеративных изменений суставов стопы иувеличение зон болевого синдрома. При этом болезненными оказывались нетолько 1-й палец, но и деформированные 2-й и 3-й пальцы, а также головки2-й и 3-й плюсневых костей.Учитывая данные обстоятельства, нам представляется практическиневозможным исправить весь комплекс сложной патологии как в силу обширности и травматичности самой операции, так и в наличии тяжелой соматической патологи у наших пожилых больных.Исходя из этого, была разработана новая методика хирургическоголечения вальгусной деформации 1 пальца стопы, отличающаяся малойтравматизацией тканей и позволяющая получить положительный результату лиц старшего и пожилого возраста.4.1.
Обоснование и разработка новой методики операциис определением противопоказаний.Предлагаемый нами метод отличается от известного тем, что на дооперационном периоде проводится предварительный расчет укорочения головки 1-й плюсневой кости по соотношению длин 1 и 2 плюсневых костей(рис. 21), интраоперационно формируется медиальный скос головки 40°±5°для создания в дальнейшем условий спонтанной коррекции вальгусной деформации 1-го пальца при ходьбе во время фазы переката стопы (рис. 22).Тем самым теоретически предлагаемая операция создает возможность смещения большого пальца в медиальном направлении, т.е. при опоре на прок-81симальный отдел стопы во время переката стопы 1-й палец смещается поскосу головки 1-й плюсневой кости в положение аддукции.Рис.
21. Предоперационный расчет укорочения головки1-й плюсневой кости по соотношению длины1 и 2 плюсневых костей.а.б.в.Рис. 22. Схема динамической коррекции 1 пальца при ходьбе:угол 1 плюснефалангового сустава в норме (а), привальгусной деформации (б) и после предлагаемойметодики оперативного лечения (в).82Такая кинематика большого пальца определяется как его кинетическидинамическая коррекция (КДК), которая, действуя при ходьбе постоянно,препятствует смещению 1-го пальца в противоположном, вальгусном,направлении и предотвращает тем самым рецидив деформации.При анализе постоперационных топографических изменений былиопределен ряд следующих анатомических особенностей:Во-первых, реакция опоры 1-го пальца уменьшается, т.к. он включается в процесс переката стопы относительно поздно.Во-вторых, такая особенность функционирования 1-го пальца приводит к тому, что зона перегрузки концентрируется под головками 2-3 плюсневых костей.В-третьих, время опоры на носочную часть стопы и угол разворотастопы в горизонтальной плоскости остаются такими же, как они были дооперации, т.е.
стопа сохраняет своё положение в пространстве, но при этомперераспределяет нагрузку по своим структурам.Операция на головке 1-й плюсневой кости приводит к новой анатомической и биомеханической ситуации. В сагиттальной плоскости действуютдва фактора, влияние которых нивелирует друг друга (рис. 23):1) Коррекция искривления 1-го и 2-го пальцев приводит к увеличению продольного размера стопы, в среднем, на 6 мм.2) Резекция дистальной части головки 1-й плюсневой кости приводитк ее укорочению на 3-7 мм.В результате происходит удлинение общего плеча силы трехглавоймышцы голени и укорочение, плюсневого плеча. Величина этих измененийпо отношению к длине всей стопы (230 мм - 240 мм) составляет 2-3%, что неоказывает существенного влияния на усилие, которое возникает в мышцахголени при движениях в голеностопном суставе.83Рис.
23. Рычаги сил, действующих в сагиттальной плоскости,при ходьбе до и после операции.Во фронтальной плоскости до и после операции также действуют следующие два фактора:1) до операции: снижение силы 1-го пальца способствует тому, что впроцессе переката стопы используется не поперечная ось, а косая ось;2) после операции: укорочение 1-й плюсневой кости предрасполагает к тому, что в процессе переката стопы используется более физиологичнообоснованная поперечная ось.Использование той или иной из перечисленных осей зависит от состояния 1-го плюснефалангового сустава. Если в 1-м плюснефаланговом суставе имеется достаточная амплитуда движений и имеется достаточная сила 1го пальца, то перекат осуществляется через поперечную ось. Если движенияв 1-м плюснефаланговом суставе ограничены из-за боли или тугоповижности, то перекат через поперечную ось становится затрудненным и стопаосуществляет перекат через косую ось.
При этом головка 5-й плюсневой кости оказывается перегруженной. При использовании косой оси плечо силы84оказывается короче, чем при использовании поперечной оси переката. Следовательно, после операции естественная нагрузка на оперированный 1-йплюснефаланговый сустав может оказаться чрезмерной. В связи с этим возрастает роль дооперационного исследования распределения давления подстопой, веса больного и особенностей ходьбы.Противопоказанием к нашей операции являются следующие положения:1) вальгусная деформация заднего отдела стопы, обуславливающаяперегрузку головки 1-й плюсневой кости, т.к.
после операции естественнаянагрузка на 1-ю плюсневую кость может оказаться чрезмерной для ослабленных мягкотканных структур стопы. При активизации таких больных впослеоперационном периоде развивается болевой синдром вследствие перегрузки внутреннего отдела, а супинация переднего отдела с целью разгрузкивнутреннего в связи с вальгусом стопы будет ограничена. Для восстановления полноценной функции такой стопы для использования в процессе переката ее поперечную ось требуется полное восстановление разгибания в 1-мплюснефаланговом суставе, что в такой ситуации практически невозможно;2) перегрузка внутреннего края стопы.Как показали наши исследования, перегрузка внутреннего края стопыпри ходьбе вызывает после операции снижение нагрузки на внутреннийкрай и перегрузку в области 2-3 плюсневых костей.4.2. Технические особенности разработанной операции.Обоснованием для выполнения предложенного способа оперативноголечения вальгусной деформации 1 пальца стопы у пожилых является улучшение анатомических и биомеханических характеристик стопы за счет динамической коррекции положения 1-го пальца, улучшения опорных свойствпереднего отдела стопы на фоне снижения травматичности операции.85Операция осуществлялась под жгутом под местной инфильтрационной анестезией кожи по медиальной поверхности 1-го плюснефаланговогосустава и межкостных промежутков 1-2-3 пальцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
