Диссертация (1140284), страница 9
Текст из файла (страница 9)
из 194; 35,5%) или биполярных (94 набл. из194;48,4%) фаз в зависимости от места ПРД в динамике заболевания необнаружено(см. рис. 3-6) 4860 52 45 50 40 37 32 30 20 10 0 Биполярные фазы Реккурентная депрессия ПРД МЗ ПРД ТЗ Рисунок 3-6. Распределение аффективных эпизодов в зависимости от полярности(рекуррентные депрессивные или биполярные) при шизофрении, протекающей сПРД.Синдромальные характеристики и типология ПРДУ всех пациенток клиническая картина ПРД была сопоставима с типичными(меланхолическими) эндогенными депрессиями: стойкое чувство подавленности,витальная тоска, умственная и физическая заторможенность, депрессивныйденотативный комплекс (идеи малоценности, вины), суточный ритм, инсомния(затруднённое засыпание, ранние пробуждения).
Тем не менее в структуредепрессивногосиндромаможновыделитьразличия,отражающиетипологическую неоднородность изученных состояний.У части (35 из 194 набл; 18%) пациенток ПРД обнаруживался типичныйсуточный ритм с ухудшением в утренние часы за счёт нарастания тоски, апатии,ангедонии, но чаще (60 из 194 набл; 30%) суточный ритм был инвертированным,с нарастанием к вечеру тревоги, как беспредметной, так и ситуационной.Денотативный (идеаторный) комплекс ПРД отличался тематическойокрашенностью: идеи самообвинения выявляемые у 65 больных из 194 набл.(33,5%) были тесно связаны с ситуацией материнства и касались в первуюочередь самоопределения себя как «плохой» матери. У большинства пациентокотмечался дефицит сна, однако в большинстве случаев он имел смешанныйхарактер: объективно определяемая необходимость вставать и ухаживать заребёнком в ночные часы в сочетании с типичными для депрессии, нарушениями 49сна по типу трудности засыпания(сон нарушался вне зависимости отнеобходимости ухода за ребёнком) по типу трудности засыпания, когдапациентки подолгу не могли «забыться», одолеваемые тревожными сомнениямлибо неоднократно просыпались от них в течение ночи (95 набл.
из 194; 49%). Вслучаях поздней инсомнии (35 набл. из 194;18%), пациентки просыпалисьслишком рано, что совпадало с пиком плохого самочувствия при типичномсуточном ритме [7].Картину различий между группами ПРД МЗ и ПРД ТЗ дополняют данные,полученные при изучении симптомалогических профилей в каждой из этих групп(табл. 3-2).Как видно из таблицы 3-2, при общем сходстве синдромальной структуры(спектр психопатологических симптомов) выявляются значимые различия междугруппами ПРД-МЗ и ПРД-ТЗ.
При этом следует подчеркнуть, что статистическиезначения касаются в первую очередь расстройств самосознания, представленныхразличными формами деперсонализации (алло- и аутопсихической) и тесносвязанного с ними феномена утраты чувств к ребёнку. Указанные расстройствадостоверно преобладают при ПРД, развивающихся на отдалённых этапахэндогенного процесса. По всей видимости подобные различия связаны снарастанием негативных расстройств (эмоциональный дефицит, искажениекогнитивныхпроцессовипр.),создающихосновудляформированияанестетических симптомокомплексов в рамках ПРД-ТЗ, но недостаточновыраженных на манифестных этапах шизофрении в случаях ПРД-МЗ.
Данноепредположение будет подвергнуто отдельному анализу в ходе дальнейшегообсуждения результатов исследования. 50Таблица 3-2. Спектр и частота симптомов в структуре послеродовойдепрессии в группах ПРД-МЗ и ПРД-ТЗ (доли от числа пациентов в группах).СимптомПРД-МЗ (n=115)ПРД-ТЗ (n=79)Anaesthesia psychica dolorosa15%33,7%Апатия70%67%Деперсонализация аллопсихическая17,7%33,7%*Деперсонализация аутопсихическая14,2%22,5%*Деперсонализация соматопсихическая7,8%8,7%Идеи отношения20,1%21,2%Идеи самообвинения и неполноценности34,2%33,7%Контрастные навязчивости15,0%18,7%15%56,9%*11,4%7,79%Раздражительность73,8%71,2%Расстройства аппетита58,7%65,0%Расстройства сна67,2%67,2%Соматизированные симптомы35,3%51,2%*Суицидальные мысли7,0%5,0%Суточный ритм43,357,5%Тоска51,7%53,7%Тревога за ребёнка66,6%51,2%Тревога ипохондрическая47,3%55,0%Тревога немотивированная66,6%55,0%Отсутствие чувств к ребёнкуПсихотические симптомы(галлюцинаторные, бредовые)* Значимые различия (р<0.05, t-тест)На основании психопатологического анализа синдромальной структурыПРД в изученной выборке (n=194) выделены наиболее характерные констелляциисимптомов, формирующие три клинических типа послеродовой депрессии: 51тревожная (99 набл.
из 194; 51%), анестетическая (77 набл. из 194; 40%) ибредовая(18 набл. из 194; 9,2%).Их распределение в зависимости от принадлежности к ПРД-МЗ и ПРД-ТЗна рис 3-8.Переходя к характеристике выделенных типов ПРД следует отметить, чтодля ПРД-МЗ (115 набл.) наиболее характерны тревожные депрессии (79 набл. из115; 68,7%), в то время как ПРД-ТЗ(79 набл) отличались преобладаниеманестетических депрессий (56 набл. из 79; 70,9%) (см. рис.
3-7)5.Также отмечаетсянакопление бредовых депрессий при ПРД-МЗ в сравнении с ПРД-ТЗ: 10,4% (12набл.) против 7,6% (8 набл.) соответственно и соответственно. ПодобныезависимостисуменьшениемвероятностипсихотическихПРДпослеманифестации шизофрении можно было бы объяснить постепенным снижениемактивности болезненного процесса по мере течения эндогенного заболевания.Однако, учитывая малое число наблюдений с психотическими ПРД (всего 18набл.
в общей выборке), преобладание бредовых ПРД в ряду манифестныхпроявлений шизофрении нельзя считать окончательно установленным.90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Тревожные депрессии Анестетические депрессии ПРД МЗ Бредовые депрессии ПРД ТЗ Риcунок 3-7. Распределение клинических типов послеродовой депрессии взависимости от этапа шизофрении (ПРД-МЗ в сравнении с ПРД-ТЗ). 55Безотносительно ПРД, анестетические депрессии отмечает коморбидность кругу эндогенныхрасстройств [Kircher T. 2003]. 52Тревожная послеродовая депрессия (99 из 194 набл.; 51%).Определяющей характеристикой для всех депрессий, отнесённых к этомутипу являлось преобладание в клинической картине тревожных расстройств.
Вструктуре депрессий в равной степени были представлены два варианта тревоги:тревога немотивированная(76 набл. из 194; 39,1%) и ситуативная тревога (заребёнка, за дела семьи) (76 набл. из 194;39,1%). Тревожные симптомысопровождались как моторными проявлениями (неусидчивость и суетливость, уряда больных достигавших раптоидных состояний), так и когнитивнымисимптомами:рассеянностью,трудностямиконцентрациивниманиянавыполнении элементарных действий, преувеличение значимости трудностей,драматизация возникающих проблем. Тревога зачастую (43 набл.
из 194; 22,1%)сопровождалась симптомами, сходными с псевододеменцией6, когда больная немогла справиться с привычными ранее делами, в тревоге подолгу вникала в сутьпростых бытовых действий, прося о помощи и поддержке.СвойственнаяПРДтревогазаребёнкаприобреталапатологическигипертрофированный характер, утрачивала связь с реальными обстоятельствами исопровождалась дезадаптирующим поведением. Например, в случаях лёгкихпростудных явлений у младенца матери полностью забрасывали все остальныедела, не в состоянии отгородиться от пугающих мыслей о потенциальномлетальном исходе или перспективе инвалидизации ребёнка.У 20 из 99 набл.
(20,2%) больных тревога достигала уровня тревожногораптуса с психомоторной ажитацией, растерянностью, амбивалентностью,нецеленаправленной активностью. Например, одного из младенцев с высокойтемпературой к врачам доставили родственники молодой матери, которая всостоянии тревожного возбуждения не могла самостоятельно принять решении онеобходимости госпитализации.В 10 из 99 набл.
(10,1%) в структуре депрессивного эпизода отмечалиськонтрастные навязчивости в виде страха утраты контроля над своими действиями 6Подобные расстройства соотносятся с используемым в психологической литературе по проблеме ПРДпонятием «Learned helplessness» («нажитая беспомощность» англ.), предполагающим, что ПРДсопровождается регрессом личностных качеств с нарастанием инфантилизма [153] 53и причинении вреда своему ребёнку (нанести младенцу ножевые ранения,выбросить из окна, раздавить и пр.). Выраженность контрастных навязчивостейварьировалавзначительныхпределах:отдоминирующих,полностьюовладевающих сознанием на протяжении нескольких часов или даже дней (сутратой способности ухаживать за младенцем) до эпизодических (в пределахминут), редуцированных, не мешающих выполнению материнских обязанностей.Явлениягипотимиивструктуретревожныхдепрессийотличалисьнеоднородностью.
Наряду с представленными во всех наблюдениях стойкойподавленностью,идеямималоценностивструктуредепрессиимоглидоминировать отдельные проявления гипотимии, определяя дифференциациюизученных состояний на следующие подтипы: тревожно-тоскливые (52 набл. из99;52,5%), тревожно-апатические (27 набл.
из 99;27,2%) и тревожнодисфорические (20 набл. из 99; 20,2%). Тоскливый аффект выявлялся в 52 набл.из 99; (57,7%) наблюдений и обнаруживал две разновидности. В ряде случаев (27набл. из 52; 52% ) тоска приобретала свойства «метафоры» по утраченной личнойсвободеивременам,неотягощеннымродительскимиобязанностями,обнаруживая сопоставимость с выделенной Е.А. Степановой [18] «тоской обутерянной свободе и беззаботности» как проявлением когнитивно-негативногокомплекса. В других наблюдениях (25 набл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
