Диссертация (1140284), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Ипохондрические нарушения в ряде случаев (15 набл. из 126 –11,9%) имелипризнаки телесных фантазий [23] («горящий нож, пронзающий грудь», «лёд,бегущий по венам»), отличались вычурностью («полый диск, крутящийся вголове»), не были постоянными и зависели от общего аффективного фона.Неврозоподобная шизофрения (F21.3) (54 набл. из 194 –27,8%) во всехслучаях манифестировала в форме депрессивного эпизода. Последующее течениезаболеваниясопровождалосьдоминированиемобсессивно-компульсивныхрасстройств (29 набл. из 54; 53,7%), включая контрастные фобии и бытовыеперепроверки (10 набл.
из 54; 18,5%). В 17 из 54 (31,5%) наблюдений клиническаякартинаопределяласьстойкимисоматоформнымирасстройствами,не 42зависящими от аффективного фона, отличающимися однообразием, постоянствомлокализации,монотонностью.Негативныеизмененияпрогрессировалипостепенно, периодически усугубляясь в рамках депрессивных фаз (по типупереходных синдромов [92]): нарастающая аутизация с сокращением кругаобщения, формирование черт зависимости (от матери, мужа, взрослых детей),астенизацияснепреходящимчувствомвялости,слабости,снижениемтолерантности к нагрузкам с явлениями сомато-психической хрупкости. Однако,несмотря на сокращение объёма повседневного функционирования ко временивключения в выборку настоящего исследования редукция активности недостигала степени полной утраты работоспособности, как в профессиональной,так и бытовой сферах.В случаях приступообразно-прогредиентной шизофрении (F20.0) (18 набл.из 194;9,3%) формировались депрессивно-параноидные состояния с идеямипреследования самой роженицы и ее близких (детей, супруга, родителей),явлениями психического автоматизма, псевдогаллюцинаторными расстройствами.Выявленные при данном типе течения послеродовые аффективно-бредовыеэпизоды отличались транзиторностью и редуцировались в относительно короткиесроки (1-3 мес.
лечения в стационаре). В ремиссиях отмечалось нарастаниепсихопатоподобных изменений паранойяльного круга;подозрительность,недоверчивость к окружающим, патологическая ревность.Место ПРД в спектре аффективных расстройств при шизофренииВ результате анализа структуры аффективных фаз у пациенток, перенесшихПРД, при шизофрении установлены следующие зависимости (рис.2) 4314,4% Биполярные фазы 50,0% Монополярные фазы 35,6% Единственный эпизод Рис.
3-2. Распределение ПРД в зависимости от типа аффективных расстройств визученной выборке (194 набл.).Лишь в 28 набл. (из 194;14,5%) ПРД оставалось единственнымаффективным эпизодом на момент последнего обследования. В большинствеслучаев (166 набл. из 194;аффективныхфаз,85,5%) ПРД формировалось в ряду повторныхпричёмпреимущественнобиполярных(депрессии,перемежающиеся с эпизодами гипоманиакальных расстройств) и, реже – по типуповторных депрессивных состояний: 50% (97 набл.
из 194) и 35,5% (69 набл. из194) соответственно. Подобная распространённость рекуррентных и биполярныхаффективных состояний, у пациенток перенёсших ПРД, а также коморбидностьбиполярныхилимонополярныхрекуррентныхаффективныхрасстройствшизотипическому спектру соответствует данным литературы [124].Внаблюденияхсбиполярнымтечениемэпизодыгипоманииограничивались такими расстройствами, как повышение социальной активности иработоспособности, сокращение потребности во сне, незначительное снижениеаппетита. У 80 из 97 пациенток с гипоманиями эпизоды подъёма настроенияприобретализатяжной(12иболеемесяцев)характерисубъективновоспринимались как наиболее успешный период жизни (расширение кругазнакомств, замужество, карьерный рост и пр.).
Примерно в половине случаев (45набл. из 97) гипоманиакальные фазы завершались инверсией аффекта с переходом 44в депрессивный или смешанный аффективный эпизод; в остальных 52 из 97наблюдений редуцировались до стойкой эутимии.Отдельно следует отметить, что в 20,1% (39 набл. из 194) случаевсиндромально завершённые ПРД развивались спустя 2 и более недели послеродов. Пациенты с подобным отсроченным развитием ПРД включались в выборкунатомосновании,чтоэпизодуПРДпредшествовали(начавшиесянепосредственно после родоразрешения) стойкие субсиндромальные проявлениягипотимии (которые расценивались как продром развёрнутого эпизода ПРД),либо эпизод гипомании с последующим развитием ПРД без ремиссии (инверсияфазы в рамках сдвоенного аффективного эпизода) (табл. 3-1).Таблица 3-1. Распределение отсроченного (спустя 3 и более недели после родов)развития ПРД.Сроки развития ПРД относительно Число больных(%)даты родоразрешения3-4 неделя30 (15,4%)От 1 до 2 месяцев5 (2,5%)От 2 до 3 месяцев3 (1,5%)От 3 до 4 месяцев1 (0,5%)У 24 (из 194; 12,4%) пациенток манифестации отсроченного эпизода ПРДпредшествовали субсиндромальные явления гипотимии, начиная с первых днейпослеродов–ежедневныеэпизодынемотивированнойплаксивости,подавленности, раздражительности, апатии, адинамии, нарушений сна и аппетита.Подобные состояния, как правило, не имели суточного ритма, обнаруживализависимости от нагрузки, связанной с уходом за ребёнком.
В 4 из 24 наблюденийсимптомы гипотимии дополнялись стойкими явлениями тревоги, как ситуативной(поведение и состояние ребёнка), так и немотивированной (беспричинноебеспокойство по поводу здоровья новорождённого, многократные ночныепробуждения без повода с потребностью оценивать состояние ребёнка), а также 45единичными паническими атаками. В 4 из 194 (2,06%) случаев развитию ПРДпредшествовали послеродовые гипомании с чувством необычного прилива сил,несвойственной ранее бодрости, повышенной активности с уменьшениемпотребности в сне. Указанные продромальные аффективные расстройства, какправило,воспринималиськакестественноеследствие«усталости»(пригипотимии) или «материнской радости» (гипомании) и не становились предметомпсихиатрического обследования.Дифференциация ПРД в зависимости от этапа течения шизофренииВ ходе клинического анализа в изученной выборке выделено два вариантаразвития ПРД в зависимости от этапа шизофрении: ПРД как манифестзаболевания (ПРД-МЗ) – 59,3% (115 из 194 набл.)и ПРД как очереднаяэкзацербация текущего заболевания (ПРД-ТЗ) –40,7% (79 из 194 набл).ВгруппеПРД-МЗпревалировалислучаималопрогредиентнойневрозоподобной шизофрении (39 набл- 34%) и приступообразно-прогредиентной(депрессивно-параноидные приступы) шизофрении (n=13; 11,4%).В рамкахпоследующей динамики шизофрении, манифестировавшей ПРД, отмечались 1 (38набл; 33%); 2 (19 набл.; 16,5%), 3 (10 набл; 8,6%), 4 набл.
(7; 6 %) или 5 набл.(n=4; 3,5%) повторных депрессивных эпизодов4. Причём для ПРД-МЗ характернобольшее число повторных ПРД (т.е. депрессивных фаз, связанных с родами) (20набл.; 17,3%) в сравнении с ПРД-ТЗ (рис. 3-3). ПРД как единственная (она жеманифестная) фаза на протяжении всего доступного для наблюдения периодазаболевания отмечалась у 24,3% (28 из 115) женщин с ПРД-МЗ. 4Повторными депрессивными эпизодами считались эпизоды после ПРД. Расчет числа повторных ПРДосуществлялся отдельно см.
рис. 3-5. 46ПРД МЗ ПРД ТЗ 94 63 17 14 4 1 ПРД 2 ПРД 1,8 3 ПРД Рисунок 3-3.Сравнительная частота повторных эпизодов ПРД в группах ПРД-МЗи ПРД-ТЗ.ВгруппеПРД-ТЗ(79набл.)преобладалислучаивялотекущейпсихопатоподобной шизофрении – 63% (50 из 79 набл). В связи с большейдлительностью течения заболевания группа ПРД-ТЗ отличалась достовернобольшим количеством перенесённых депрессивных эпизодов за весь периодболезни (в среднем 1,13 эпизода против 0,56 в 1-й группе; r=0,204) (рис.
3-5). Внаблюдениях, отнесённых ПРД-ТЗ, выявлено два варианта депрессий взависимости от соучастия стрессовых факторов. В большинстве случаев (70 набл;88,6%) процесс деторождения выступал сугубо в качестве триггерного фактора, аименно–депрессивнойпровокациифазысочереднойобострениемэкзацербациишизофрениисопутствующейвформе(психопатоподобной,неврозоподобной) симптоматики, не обнаруживающей значимых отличий отпредыдущих депрессивных эпизодов. У 9 (11,3%) пациенток, напротив, ПРДотличалась от предшествующих эпизодов гипотимии за счёт нозогенных влияний,которые были связанны с родами и ранним послеродовым периодом:трансформация денотата с формированием не свойственных в пределахпредыдущейдинамикизаболеванияфобий(контрастногоипохондрического содержания) в основе лежал страх за ребёнка.и/или 47ПРД МЗ ПРД ТЗ 38 28 29 19 19 18 10 0 ДЭ после ПРД 1 ДЭ после ПРД 2 ДЭ после ПРД 7 5 3 ДЭ после ПРД 4 2 6 4 ДЭ после 5 и более ДЭ ПРД после ПРД Рисунок 3-4.
Распределение количества депрессивных эпизодов (ДЭ) после ПРД.В группе ПРД-ТЗ развитию ПРД предшествовали 1 (55 набл; 69,6%), 2 (17набл; 21,5%) или 3 и более (7 набл; 8,8%) депрессивных эпизодов. После ПРДдепрессивных эпизодов не отмечалось у 29 женщин (36,7%); 1 эпизод развился у19 пациенток (24%); 2 эпизода –у 18 (22,7%), 3 эпизода – у 5 (6,3%), 4 и болееэпизодов – у 8 (10,1%) пациенток.ПРД МЗ ПРД ТЗ 55 17 0 1 ДЭ до ПРД 0 2 ДЭ до ПРД 0 4 3 ДЭ до ПРД 0 3 4 ДЭ до ПРД Рисунок 3-5. Распределение депрессивных эпизодов (ДЭ) до ПРД.Статистически значимых различий по числу депрессивных эпизодов послеПРД, числу монополярных (69 набл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
