Диссертация (1140284), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Б. Смулевич) лечебного факультета (декан – д.м.н., проф., М.А. Кинкулькина) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовскийуниверситет) (ректор – академик РАН, проф. П. В. Глыбочко) и отделения группыпограничных состояний шизофренического спектра (зав. отделением – д. м. н.,проф. С. В. Иванов), отдела по изучению пограничной психиатрическойпатологии и психосоматических расстройств (руководитель отдела – академикРАН, проф. А. Б. Смулевич) ФГБНУ «Научный Центр Психического Здоровья»(дир. – проф. Т.
П. Клюшник).Настоящее исследование было направлено на верификацию клиническиххарактеристик ПРД и шизофрении, протекающей с ПРД, закономерностей ихтечения, а также определение эффективных методов психофармакотерапии ПРД.Основной метод исследования – клинический, клинико-катамнестический, атакже архивный.На данном этапе исследования были сформировано две выборки: клиникокатамнестическаяиархивная.Пациентки,включённыевклинико-катамнестическую выборку, были обследовано непосредственно автором работы,а анализ историй болезни в архивной выборке был направлен на статистическидостоверное подтверждение выводов, полученных при клиническом изучениипациенток.Психиатрическое обследование производилось клиническим методом спривлечением данных медицинской документации (стационарные историиболезни, амбулаторные карты), объективных сведений (со слов близкихродственников).Каждымизвключённыхпациентовбылoподписаноинформированное согласие на участие в исследовании.Процедура клинического обследования включала анализ психическогосостояния,сoматическогосостояния,субъективныхиобъективных 34анамнестических сведений, медицинской дoкументации (истории болезни,выписки, амбулаторные карты), результатов изучения соматоневрологическогостатуса соответствующими специалистами с учётом пара клинических данныхобщих и биохимических анализов крови, (электрокардиография (ЭКГ), а такжеконсультаций врачей-консультантов (терапевта и невролога)В группу клинико-катамнестического исследования было включено 60пациенток, проходивших стационарное лечение в клинике НЦПЗ.
Наборматериала осуществлялся сплошным методом по мере госпитализации пациентокв клинику ФГБНУ НЦПЗ. План исследования предусматривал клиническоеобследование с применением психопатологического метода оценки. У всехбольных диагноз шизофрении был установлен до включения в настоящееисследование.Архивное исследование, включённое в данную работу с целью верификацииклинических характеристик ПРД и шизофрении, протекающей с ПРД, выполненона базе архива медицинской документации первого клинического отделенияОтдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматическихрасстройств (зав. – академик РАН, проф.
А.Б. Смулевич) ФГБНУ «Научный центрпсихического здоровья» (директор – проф. Т.П. Клюшник). Был выполнен анализмедицинской документации 2920 историй болезни пациентов женского пола,находившихся на лечении в клинике ФГБНУ НЦПЗ за период 10 лет (с 2007 по2017 г.). Выявлено 194 случая с верифицированной ПРД в рамках шизофрении(6,64 % от изученной архивной выборки).Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощиMicrosoft Excel 2003. Оценивались показатели среднего арифметического,медианы и среднеквадратичного отклонения для каждого из изученныхпоказателей. Для оценки достоверности различий между группами использовалсядоверительный критерий t. Различия считались статистически значимыми прир<0,05.Цель и задачи исследованияЦель исследования – определение клинической характеристики ПРД при 35шизофрении.ЗадачиУточнение психопатологической структуры ПРД у больных шизофренией;Выявление характерологических черт у пациенток с ПРД, страдающихшизофренией;Определение места ПРД в траектории психопатологических расстройств убольных шизофренией.Выявлениенаиболееэффективныхметодовпсихофармакотерапиинепсихотических ПРД при шизофрении.Критерии включения:• возраст от 18 до 60 лет;• депрессивный эпизод, манифестировавший в пределах 6 нед.
после родов (F53,МКБ-10),текущийиливанамнезе(верифицированныймедицинскойдокументацией);• диагноз шизотипического расстройства и шизофрении (МКБ-10);• информированное добровольное согласие на участие в исследовании.Критерии невключения:• ПРД после выкидыша, смерти ребёнка или другого стресса, не связанного сродами;• тяжёлая соматическая или психическая (психоз, выраженные когнитивныенарушения любого генеза) патология, препятствующая проведению подробногопсихопатологического обследования.Средний возраст больных в обеих на момент включения в исследование составил35,4 лет в клинико-катамнестической выборке и 36,9 лет в архивной выборке,отличие статистически недостоверно (р=0,36). 36Таблица №2-1. Распределение больных по возрастным группамАрхивное исследование:ИнтервВозрасталПРД(лет)(n=194)13-1810ВозрастгоспиталиВозраст началаКлиническое исследование:Возрастшизофреническ ПРД(n=60)ВозрастВозраст началагоспитализашизофреническоцииго процесса(n=60)(n=60)-18 (30%)зацииого процесса(n=194)(n=194)-34 (17,5)5 (8%)11(5,6%)107(55%)28(46%)5(8%)28(46%)94(48,4%)46(24%)27(45%)33(55%)13(22%)41(21,1%)5(2,5%)-13(22%)-30(15,4%)--6(10%)-18(9,2%)--3(5%)-(5,1%)19-25102(52,5%)26 – 3576(13,4%)36 – 456(3,0%)46 – 5556 – 65- 37Таблица 2-2 Сравнение социодемографических данных на момент включения висследование.
Клинико-катамнестической и архивной выборок.АрхивноеКлиническоеисследованиеисследование(n=194)(n=60)ОбразованиеНезаконченное среднее9 (4,6%)2 (3%)Среднее и среднее профессиональное85 (44%)14(24%)100 (51,4%)44(73%)167 (86,5%)55(92%)Не замужем7 (3,6%)0%Вдова2 (1,1%)0%Разведена18 (8,8%)5(8%)Работает (умственный труд)73 (37,4%)20 (34%)Работает (физический труд)9 (4,5%)1 (2%)101 (52%)33 (64%)Инвалид по психическому заболеванию8 (3,9%)2 (4%)Пенсионер3 (1,4%)ВысшееСемейный статусЗамужемТрудовой статусНе работает без оформления инвалидности(6%)Наибольшее число ПРД приходится на возрастные диапазоны 19-25 (52,5%46%) и 26-35 лет (13,4% и 45%), что согласуется с данными о том, что среднийвозраст деторождения в Российской Федерации составляет приблизительно 26лет.Также обращает на себя внимание определённый «сдвиг» во времени междуПРД и госпитализацией в психиатрическую клинику.
Данный феномен связан, по- 38видимому, с нежеланием ряда пациенток обращаться за психиатрическойпомощью, имея на воспитании малолетнего ребёнка. Наконец, несовпадениемежду возрастом начала ПРД и дебютом шизофрении свидетельствуют в пользутого, что шизофрения может дебютировать не только во время ПРД, но и задолгодо первых родов, а сам процесс деторождения в данном случае выступает вкачестве очередного звена патологического процесса.Как можно убедиться из данных, представленных в таблице 2-1, значимыхотличий социодемографических параметров между клинико-катамнестической иархивной выборками не выявлено. Следует обратить внимание, что большинствобольных в обеих выборках характеризовались высоким уровнем образования 100(51,4% из n=194) и 44(73% из n=60);Большинство из пациенток было замужем (86,5% от n=194) и 55(92% отn=60), такая доля замужних женщин объясняется особенностями формированиявыборки(психическиерасстройстваассоциированныесродами).Такжепримечательно, что на момент ПРД, как и при катамнестическом обследовании,большинство пациенток были за мужем и находились в гражданских отношениях(92,7%из n=194) и (96,6% от n=60), социальные условия у большинствасоциальные условия были удовлетворительными , (94,8% из n=194) и (92% отn=60), таким образом из исследования практически были исключены социодемографические факторы риска (рождение ребёнка вне брака, плохие жилищныеусловия, низкий уровень дохода) [156; 161]Трудовой статус обеих выборок также заслуживает внимания.
В частности,количественное соотношение смещено по отношению к женщинам, неработающим без оформления инвалидности 101 (52% от n=194), 33 (64% отn=60). Данное превалирование, объясняется не только наличием в этой группеженщин в декретном отпуске, но и пациенток, находящихся в течениедлительного времени на иждивении у мужа (более 3 лет) и занимающихсяведением домашнего хозяйства.Также обращает на себя внимание наличиевысокой распространённости женщин, занятых в сфере умственного труда - 73(37,4% n=194) и 20 (34% от n=60) соответственно, что говорит о достаточно 39высокой трудовой сохранности и является прямым следствием высокогообразовательного уровня обеих выборок.Прирассмотренииполученныхданныхстоитотметитьтрудностьпроведения детального исследования психопатологических особенностей напримере общей выборки (n=194), в связи с невозможностью нюансировкимножества деталей анамнеза (особенности личности, специфика клиническойокрашенности ПРД и т.д.), но, благодаря большому количеству наблюдений вархивной выборке, стало возможно на статистически достоверном уровневерифицировать результаты изучения клинико-катамнестической выборки.
Наменьшей, но досконально изученной клинико-катамнестической выборке, былорассмотрены клинические особенности ПРД, ее особенности, место депрессии вструктуре шизофрении и влияние ПРД на динамику эндогенного процесса. 40Глава III. Клиническая типология послеродовых депрессий при шизофренииВ соответствии с методологией исследования представленные нижерезультаты основаны на данных, полученных в двух выборках, общиехарактеристики которых приведены в Главе 2: архивной (134 набл.) иклинической (60 набл.). Часть результатов, касающихся общих закономерностейдинамикишизофрениишизофрениибудетиобщихклиническихпредставленапохарактеристикматериаламПРДсуммарнойпривыборкиисследования, насчитывающей 194 наблюдений. Синдромальные характеристикии типология ПРД, требующие исчерпывающего клинического обследованияпациенток, будут изложены по данным клинической выборки (60 пациенток).
Дляобеспечениятерминологическойоднородностииспользуютсядефиницииадаптированной Российской версии МКБ-10, предполагающие возможностьзамещения понятия «шизотипическое расстройство» категориями вялотекущей(малопрогредиентной) шизофрении.Клиническая динамика шизофрении, протекающей с ПРДВ ходе анализа полученных данных, как показано на рис 3-1, было выявленопревалированиевялотекущейшизофрении(176набл.из194;90,7%),преимущественно психопатоподобной (F21.4) (122набл. из194; 62,9%), атакже неврозоподобной (F21.3)(54 набл.из194–27,8%).
В18;(9,3%) случаяхдиагностирована приступообразно-прогредиентная шизофрения(F20.01).64,9% Психопатоподобная Неврозоподобная 27,8% Приступообразно-‐прогредиентная 9,3% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Рисунок 3-1. Формы шизофрении, протекающей с ПРД(n=194).70% 41Психопатоподобная шизофрения (126 набл.) манифестировала исподволь(до развития ПРД) с постепенным нарастанием патохарактерологическихизменений (66 набл.
из 126; 52,4%), либо по типу «характерологического сдвига»после манифестного депрессивного эпизода (60 набл. из 126; 47,6%).Свойственные шизофрении изменения личности шизоидного круга (аутизм,эмоциональное уплощение) реализовывались преимущественно в пределахнажитыхличностныхдевиацийистеро-шизоидногокруга(нарастающийэгоцентризм, капризность, бесчувствием по отношению к родным). В 15 набл. из126 (11,9%) отмечалось формирование дефекта типа «фешробен» [19] с развитиемчудаковатости, нивелировкой понимания социального контекста. На фоненеобходимостипостроенияотношенийсноворождённымребёнком,свойственный ранее эмоциональный дефицит получал своеобразное проявление ввиде «рационализации» отношений с ребёнком, или методов ухода за ним:больныехужеостальныхроженицустанавливалисноворождённымэмоциональный контакт, не могли организовать полноценный режим сна/отдыха.У большинства больных (86 набл.
из 126; 68,3%)изменениядополнялисьстойкимипсихопатоподобныепсихопатологическимирасстройствамиастенического (36 набл. из 126; 26,8%) и ипохондрического (50 набл. из 126;39,7%) круга. Повышенная утомляемость, как психическая, так и физическаясопровождалась явлениями гиперестезии (раздражительность на яркие звуки исвет).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
