Диссертация (1140284), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В ряде случаеввыявление тревоги в послеродовом периоде является затруднительной] задачей 28для клинициста, так как анксиозные и депрессивные жалобы зачастуюперекрывают друг друга. [50; 102].СредиТФР,типичныхдляПРД,выступаютконтрастныефобииагрессивных действий в отношении ребёнка, которые выявляются у 5-25%рожениц,варьируяпостепенитяжестиот«преходящих»до«тяжелодезадаптирующих». Также отмечается страх «не справиться с уходом за ребёнкомв одиночестве» (фобия, не наблюдающаяся у рожениц без депрессии).НарядустревожнойсимптоматикойсредитипичныхдляПРДсоставляющих депрессивного синдрома при ПРД выделяются витальныерасстройства (нарушения сна, аппетита) и когнитивные нарушения (снижениефункции внимания), чаще встречающиеся и более выраженные при ПРД всравнениисдепрессиямиуженщин,развивающимисявнесвязисрепродуктивным циклом [33].Нозологическая квалификация.
В международных классификациях ПРДрассматриваются и как отдельное состояние и как этап эндогенного аффективногозаболевания.Специфические рубрики представленыв F.53 МКБ-10 «Психическиерасстройства и расстройства поведения, связанные с послеродовым периодом, неклассифицированные в других рубриках» и DSMV располагает спецификатором«аффективные расстройства, возникшие в околородовой период». В клиническойпрактике применение рубрик, обозначающих ПРД, как отдельное клиническоесостояние – редкое явление.Чащеиспользуютсянеспецифическиешифрырекуррентногоилибиполярного расстройства (F.33, F 32, F31), что отражает вторую точку зрения нагенез ПРД, как неспецифического аффективного эпизода.Спор о самостоятельном статусе ПРД или его принадлежности крекуррентным,аффективнымсостояниям,нашёлсвоеотражениеивинструментальных исследованиях смотря на обилие данных, говорящих оботделённости ПРД, как обособленного заболевания, в работах, выполненных сприменением нейровизуализационного подхода (КТ, МРТ, ПЭТ) не было 29выявлено специфичных для послеродовых депрессий изменений.
Выявленныеизменения совпадали с таковыми при большом депрессивном эпизоде, несвязанном с генеративным циклом [67].ПРД при шизотипическом расстройстве (вялотекущая шизофрения,ВШ). В данном разделе обсуждаются только малопрогредиентные формышизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10), т.к. механизмы иклинические проявления провоцированных родами острых психотическихсостояний в рамках манифестной шизофрении полностью соответствуютзакономерностям соматогенно провоцированных экзацербаций психическихзаболеваний.Распространённостьманифестацииилиобостренияшизотипическогорасстройства в послеродовом периоде составляет 1:1000 родов [87]. Согласноисследования Rochon-Terry G и соавторы [149] при изучении 1433 наблюденийженщин с диагностированной шизофренией в послеродовом периоде былоотмечено, что 16% женщин обратились к психиатру амбулаторно, 19% роженицбыли вынуждены госпитализироваться в течение первого года после родов, 1%был госпитализирован в связи с опасным поведением со склонностью ксамоповреждению.Наибольшаяобращаемостьзаврачебнойпомощьюотмечается в интервале с 9 по 29 день после родов [87; 149; 178]Взарубежнойлитературеаспектышизофрениирассматриваютсяпреимущественно отдельно от аффективной составляющей ПРД.
По даннымисследований, в качестве предикторов возникновения послеродовых психическихрасстройств зарубежные специалисты [179; 214] выводят склонность каффективному диатезу в преморбиде, социальные факторы, а также наличиесобственно эндогенного заболевания в анамнезе, т.е. условия, схожие и дляаффективного заболевания. Говоря о послеродовой шизофрении иностранныеавторы уделяют внимание преимущественно симптому нарушения материнскогоповедения, о чем будет описано ниже в соответствующем разделе. 30Типология ПРД при шизофрении включает тревожно-тоскливую (48%),дисфорическую,деперсонализационную,ипохондрическуюибредовуюдепрессии.В траектории динамики ВШ послеродовые депрессии могут развиваться какманифестные психические расстройства (дебют шизофрении), либо как очередноеобострение заболевания.
Как правило ПРД формируется как дискретныйдепрессивный эпизод, но примерно в ¼ случаев возможна т.н. сдвоенная фаз:развитию ПРД предшествует непродолжительная (от 3 до 30 дней) послеродоваягипомания (подъем настроения, повышенная активность и устойчивость кнагрузкам) с последующим спонтанным переходом в ПРД (инверсия аффекта).В случаях ПРД как обострения уже текущей ВШ отмечаются такиеособенности ПРД, как более затяжной характер депрессивного состояния, болеечастое развитие феномена отсутствия чувств к ребёнку, суицидальные тенденциии редуцированные психотические симптомы.Феноменотсутствиячувствкребёнкуобнаруживаетвыраженныйаффинитет к свойственным шизофрении изменениям личности и можетиспользоватьсявкачествеинициальногодиагностическогомаркера,указывающего на высокую вероятность шизофрении.Наряду с типичными проявлениями ОЧР (болезненное бесчувствие)пациентки с ПДР в рамках шизофрении сообщают о недостатке эмпатическойсвязи с новорождённым [82; 145; 160].Послеродовые психозы.
Среди этапов генеративного цикла у женщинпослеродовый период сопряжён с наиболее высоким риском развития психоза. Посовременным оценкам психоз в послеродовом периоде развивается у 1-2 изкаждых 1000 рожениц [34; 35]. Данные статистические показатели соответствуютисторическим сведениям, приведёнными в монографии Т. С. Жданова «Психозыпослеродового периода с этиологической и судебно-медицинской точки зрения»[5], согласно которым распространённость послеродовых эпизодов психическогонеблагополучия у женщин уже страдавших шизофренией, на момент написания 31составляла 19,9%, а повторных эпизодов ухудшения состояния после родов 5%, и13% повторения ухудшения психического здоровья все связи с родами.Риск госпитализации по поводу психоза максимальный в течение первых 30дней после родов и снижается примерно в 2 раза спустя 90 дней.
Как и в случаепослеродовой депрессии некоторые клиницисты рассматривают послеродовыйпсихозкакнозологическисамостоятельнуюкатегорию,вподавляющембольшинстве случаев речь идёт об экзацербации психического заболевания,провоцированной беременностью и родами. Послеродовый психоз протекаетпреимущественно с картиной психотической депрессии [83].К типичным закономерностям динамики послеродового психоза относятбессимптомный период в пределах первых 2-3 дней после родов, вслед закоторым следует продромальный этап (инсомния, ажитация), предшествующийразвёрнутой картине психотического эпизода.
Особенностью синдромальнойструктурыпослеродовогопсихозаявляетсявыраженнаяаффективнаялабильность, тяжёлая дезорганизация мышления и поведения. Соматогенныйкомпонент расстройства представлен признаками дезориентации/растерянности иамнезией событий во время острого периода.Говоря о послеродовом психозе, нельзя не упомянуть о существованиисуицидального риска у рожениц. В целом суицидальное поведение у женщинвыраженным депрессивным расстройством схоже с общими для женского пола ихарактеризуютсяпреобладаниемразмышленийопрекращениижизниипостроением планов, которые, однако, реже реализуются, чем суицидальныетенденции у мужчин [16].
Относительно послеродовых депрессий, рискзавершённого суицида снижается за счёт ряда социальных и культурныхфакторов, в том числе необходимостью ухаживать за новорождённым и чувствомответственностизанего.[106].Факторамирискадлявозникновениясуицидальных мыслей являлись перенесённое насилие в анамнезе, фактнезапланированной беременности, наличие уже существовавших психическихзаболеваний, что соотносится со «стресс-диатез» моделью возникновениясуицидальных мыслей у депрессивных больных (сочетание биологических, 32личностныхистрессовыхфакторов,предшествующиевозникновениюсуицидальных мыслей) [128]. В исследовании F. Gressier “Risk factors for suicideattempt in pregnancy and the post-partum period in women with serious mentalillnesses» [77] было изучено 1439 женщин с зарегистрированными эпизодамипсихического неблагополучия.
При ретроспективной оценке было выявлено, что11,68% (n=154) женщин совершили суицид: 3,7% (n=49) во время беременности и7,97% (n=105). Сопряжёнными с высоким риском суицида являлись первыйдепрессивный эпизод (OR = 2.72[1.40-5.26]; p = 0.003) или депрессия в рамкахрекуррентного депрессивного расстройства (OR = 4.12[2.25-7.51], p < 0.001),молодой возраст( OR = 0.96[ 0.93-0.99], p = 0.03), а также курение, приём алкоголяво время беременности (OR = 1.87 [1.01-3.49]; p = 0.04), выкидыши в анамнезе(OR = 2.29[1.18-4.41]; p = 0.01).*** Обобщая представленные в обзоре литературы данные, необходимоотметить, что ПРД являются значимой проблемой современной медицины.
Тем неменее, данные о их манифестации при расстройствах шизофренического спектраограничены преимущественно психической патологией психотического регистра.При этом в ряде работ показана возможность манифестации непсихотическихдепрессий при шизофрении, в том числе и после родов, а также их негативноевлияниенакачествожизнироженицынеобходимость настоящего исследования. иребёнка,чтообуславливает 33Глава II. Материалы и методыИсследование проводилось в период с 2014 по 2016 год. Работа былавыполнено на базе кафедры психиатрии и психосоматики (зав. кафедрой академик РАН А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
