Диссертация (1140284), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Данные о взаимосвязи ПРД и РЛ,представлены в табл. 1-1. 23Таблица 1-1. Распространённость расстройств личности при ПРД по даннымлитературыАвтор / шкала оценкиТипрасстройстваJ.Smith-C.Akman [23]G.Apter [27]A.Enfoux [65]SCID-I, SCID-IISIDP-IVVKP-4Параноидное-26,0%17,0%2,0%Шизоидное-3,0%2,6%2,0%Шизотипическое-5,0%2,0%7,0%Антисоциальное--2,0%10,0%Пограничное-17,0%6,2%28,0%Истерическое5,3%2,0%1,0%17,0%-3,0%1,2%-Тревожное26,3%7,0%12,0%41,0%Зависимое21,1%5,0%4,0%31,0%31,6%8,0%11,0%48,0%личностиНарцисическоеОбсессивнокомпульсивноеNielsen [159]SCID-IIСоматогенные факторы. Согласно гормональной теории патогенетическаяроль в возникновении ПРД отводится резкому изменению баланса половыхгормонов в третьем триместре беременности: повышение уровня прогестерона ипадение содержания эстрогена, который играет нейропротективную роль, влияяна синтез и рост нейронов один из путей распространения дофамина тубероинфундибулярный путь гипоталамуса [139].Другим аспектом воздействия женских половых гормонов на ЦНС являетсявлияние прогестерона.
Прогестерон влияет как на выработку гормона стрессаАКТГ, запускающего патогенетические механизмы депрессии [34; 35], так инепосредственно на ЦНС. У здоровых женщин в третьем триместре беременностикортизол продуцируется преимущественно плацентой, а собственная выработкавременно блокируется на срок вынашивания плода и первое время после 24рождения, чего не происходит у женщин с ПРД [150]. В статье S. Edler [63]обсуждаетсявлияниепрогестеронанаЦНСМетаболитпрогестеронааллопрегнанолон, который, как считается, обладает анксиолитическим эффектом,и в сочетании с нарушением функции гамма разновидности ГАМК рецепторовявляется одним из патогенетических звеньев возникновения ПРД. Так вэксперименте на мышах, было показано, что у особей с отключёнными гаммаГАМК рецепторами не наблюдалось каких-либо отклонений в поведении добеременности, однако во время вынашивания плода и после родов наблюдалисьповышение тревоги и снижение настроения.
По мнению авторов данныенарушения были вызваны нейрорецепторнойнечувствительностью ЦНС каллопрегнанолону [110].Согласнопоследнимисследованиямвниманиеуделяетсявлияниюокситоцина на формирование феномена послеродовой депрессии и соотношениеконцентрации окситоцина и динамики эндогенного процесса [120] Так, быловыявлено повышение содержания окситоцина на 35 и 38 неделе по сравнению снормой, а затем ко 2 дню после родов уровень окситоцина резко падал дозначений, сопоставимых с таковыми у женщин без депрессии [89]В последнее время большое внимание уделяется и иммунологическойтеории, в частности, было исследовано соотношение воспалительных элементовHS-CRP и IL-6 и ПРД, и выявлено сохранение высокой концентрации данныхмаркеров воспаления, не смотря на редукцию актуальных послеродовыхповреждений и повреждений [108].В качестве одной из причин возникновения ПРД рассматриваетсявоздействие длительного недостатка сна адекватной продолжительности [81].
Такв генетическом исследовании Dallaspezia et al. [53] была доказана взаимосвязьполиморфизма гена Per3, регулирующего циркадные ритмы, и возникновениеПРД в условиях депривации сна в период ухода за новорождённым.Психологические факторы. Психологическое направление изучения ПРДосновывается на теоретических данных, клинических наблюдениях [98; 133] иавтобиографической литературе от первого лица бывших пациенток [94]. 25Специалистами - психологами выделяются четыре основных конфликта,сопутствующие возникновению ПРД: переосмысление взаимоотношений сблизкими и собственного нового статуса [37]; теория идентификации себя какматери в соответствии с отношениями с собственной матерью [57]; теория«приобретённойбеспомощности»(«Learnedhelplessness»)вкоторойпредполагается, что ПРД - результат инфантильного страха женщины оказатьсянекомпетентной в выполнении материнских обязанностей; страх высказыватьнедовольство и гнев [31; 50; 51].КлиникаПРД.ПРДпредставляетсобойгетерогеннуюгруппуаффективных расстройств, значительно варьирующих как по синдромальнымхарактеристикам(тяжестьисимптоматика),такинозологическойпринадлежности.Синдромальная характеристика ПРД.
В зависимости от степени тяжестиПРД варьирует от субклинических форм с выделением т.н. синдрома «грустирожениц» («baby or maternity blues», встречаемость в популяции 30-75%) дособственно послеродовой депрессии (частота до 15%) и далее до послеродовогоаффективного психоза (до 0,2 %) [148].Гетерогенная структура ПРД подтверждается и по данным консорциумажурналаLancet Psychiatry “Heterogeneity of postpartum depression: a latent classanalysis”(«Послеродоваядепрессия,какгетерогеннаяструктура:анализлатентных классов»), в котором было протестировано 6556 женщин при помощишкалы EPDS [142].
Согласно результатам тестирования, пациентки разделены натри класса по степени тяжести состояния. К первой группе причислены 3484(53%) женщин с минимальными жалобами на психическое здоровье, во вторую итретью группы отнесены 2342 (36%) и 730 (11%) женщин.
Последняя группасоответствовала клиническому определению развёрнутого депрессивного эпизодаи характеризовалась коморбидностью к аффективным заболеваниям в преморбидебольных.Синдром грусти рожениц рассматривается в рамках кратковременногорасстройства адаптации, характеризуется короткими переходными эпизодами 26снижениянастроения,преимущественноокрашеннымиутомляемостью,раздражительностью, слезливостью, которые обходятся самостоятельно в течениедвух недель при поддержке родственников и наличии у пациентки развитыхнавыков преодоления стресса.В том случае, если снижение настроения неподдаётся самостоятельной редукции в течение первых 14 дней после родовзначительно возрастает риск усложнения и утяжеления симптоматики вплоть досиндромально завершённого депрессивного эпизода [83].Специфичное проявление ПРД - феномен отсутствия чувств к ребёнку(ОЧР), который характеризуется тягостным ощущением дефицита эмоциональнойпривязанности к новорождённому, тесно сопряжённым с идеями самообвинения инеполноценности относительно собственных материнских качеств.
ОЧР значимовлияет а жизнь семьи и психо-эмоциональное развитие ребёнка [170].ОЧР представляет собой психопатологический феномен, соотносящийся срасстройствами деперсонализационного круга – как специфичный для ПРДвариант анестетической депрессии. Тяжесть собственно ОЧР определяется впервую очередь сопровождающими психическую анестезию ограничениями вуходе за ребёнком. Ключевая роль как в развитии, так и степени тяжести ОЧРотводится эмоциональным нарушениям у матери вследствие психическогорасстройства (аффективное заболевание, шизофрения), хотя в ряду причинныхфакторов ОЧР также рассматриваются ПРД, заболевания шизотипического круга[100; 173; 191], тревожные расстройства [47], нежелательность беременности,нарушение формирования чувств к будущему ребёнку во время беременности[50], наличие заболеваний у ребёнка, нарушение эго-идентичности у матери [159],дисфункциональные coping стратегии у матерей [130].Частота возникновения ОЧР при ПРД варьирует от 11% до 39%, в общейпопуляции распространённость ОЧР составляет 0,8% [48].
ОЧР рассматриваетсякакфакторнеблагоприятногопрогнозадляразвитияноворождённого.Выявляемость ОЧР увеличивается с увеличением времени наблюдения, принаблюдении рожениц непосредственно после родов не выявленными остаютсяотсроченные ОЧР. [48; 49]. 27Согласно международным классификациям, критерии, подходящие подопределение отсутствия чувств к ребёнку встречаются только в классификацияхDSM-IV и DSM-V в рубрике V61.20 «проблемы связанные с родительскодетскимиотношениями»,вклассификацииDSM-IVR[30]нарушениеформирования эмоциональной связи между родителями и ребёнком перенесён издобавочной части в основную.На данный момент отсутствует единогласие о нозологической природеОЧР: по оценке отсутствия чувств к ребёнку: с одной стороны, по данным рядапубликаций, ОЧР расценивается как одно из проявлений ПРД. Согласно другойточки зрения, ОЧР рассматривается как отдельный феномен, не зависящий отаффективного фона [38-40].ОЧР различается по степени тяжести от неприязни к ребёнку донеприкрытой агрессии [102-115].
В целях стандартизации диагностики былипредложеныкритерииверификацииугрозыформированияОЧРиужеоформившегося психопатологического синдрома. Для угрозы формирования ОЧРхарактерны:недостатокположительныхэмоций,желаниепереложитьобязанности по уходу на ребёнка. Оформленный ОЧР, по мнению авторов, можетбыть установлен при наличии хотя бы одного из перечисленных симптомов:выраженное недовольство по поводу ребёнка, постоянный отказ от ухода за ним,желание что бы ребёнок исчез /умер [38].Типичными чертами ОЧР являются раздражительность и отстранение отухода за ребёнком, появление амбивалентности чувств, тревоги, обсессивныхрасстройств.В ряду психопатологических особенностей ПРД также выделяетсязначительнаявыраженностьтревоги:собственнотревожныйаффектисопутствующие тревожно-фобические расстройства (ТФР).Распространённость тревожного расстройства в структуре ПРД превышаеттаковую среди женщин с депрессий, не связанной с родами, а тревога во времябеременности - фактором риска для возникновения ПРД [45].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
