Диссертация (1140284), страница 4
Текст из файла (страница 4)
al [124-126],согласно которым происходит увеличение риска возникновения психическогонеблагополучия в 2,79 раз в первые 30 дней, в 3,53 раза с 31-60 день и в 3,53 раздо пятого месяца после родов [64] .Увеличение временного промежутка до полугода предложил Wisner K. L.[176], предполагая, что состояние пациентки может достигнуть развёрнутогодепрессивного эпизода через полгода после родов, до этого не достигаяклинической выраженности депрессивного эпизода.Эпидемиология.
Распространённость ПРД варьируется от 10% до 34%[134; 141]. Подобный разброс значений объясняется, в первую очередь,методологическими проблемами - разнообразием инструментов диагностическойоценки, используемых в цитируемых исследованиях [88].Говоря о оценочных шкалах, используемых для верификации ПРД, стоитупомянуть о влиянии дихотомии воззрений на генез ПРД (детально описанныйниже), которая влияет и на выбор опросника, применяемого в исследовании.
19Припримененииопросниковдлясамооценкипациентамираспространённость депрессии в послеродовом периоде достигает 30%, тогда какв результате использования шкал, предназначенных для заполнения клиницистомили очного клинического обследования рожениц частота ПРД ограничивается 9 16% [52; 146; 171]. Ключевым фактором подобной гипердиагностики ПРД прииспользованиифизическихинструментовсимптомовсамооценки(боль,пациентами,гормональныйдисбаланс,являетсявлияниебессонница)насамовосприятие психического состояния: в первые недели после родов частотаПРД выше в сравнении с показателями, полученными через 20 после родов: до 60% против 15% [52; 132; 151]. Кроме того, выявляются вариации и прииспользовании разных инструментов для каждого из приведённых методовоценки.
Среди опросников для самооценки пациентами данные, полученные спомощью CES-D значительно превосходят значения по Шкале депрессии ЦунгаEPDS (60 % против 45%). [78; 94; 127].В обзоре актуальных оценочных шкал Г.Э. Мазо «Выбор шкал для оценкипослеродовойдепрессии»[10]представленапрогностическаяценностьположительного результат опросников, применяемых для диагностика ПРД: BDI- 34–53 %, BDI – II 74–100 %, BPDS 61%, CES-D 53%, EPDS 19-92% GHO 32–54 % IDS 54%, PDSS Zung SDS 36–37%.Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) - в международной литературеодна из самых распространённых специализированных шкал, но ее вероятнаяфункциональность неоднозначна и колеблется от исследования к исследованию,так как отсутствует единое понятие о средних баллах шкалы а также отмеченвысокий риск ложноположительных результатов.
[75; 95;126]. В отличие от неёвторая специфическая шкала PDSS (The Postpartum Depression Screening Scale)считается достоверной для выявления «малого» послеродового депрессивногоэпизода. Среди недостатков PDSS - недостаточная адаптированность дляразличных стран и недостаточная реестровая надёжность [10].Факторы риска развития. Установлен сравнительно широкий спектрфакторов, потенциально связанных с генезом и течением ПРД. В качестве 20основных предикторов ПРД выделяются клинически развёрнутые формыпсихической патологии в анамнезе.
Факторами риска средней выраженностисчитаются субклинические психические расстройства во время беременности,расстройстволичностипредиспозицияк(физиологическое(РЛаффективнымсостояние-какгенетическая/конституциональнаярасстройствам),соматогенныепослеродов)исоматогенныевоздействиявоздействия(значительные изменения гормонального фона, послеродовые осложнения,вынужденная депривация сна в связи с ночной активностью новорождённого ипр.) [60; 102; 133]. В свою очередь социальные факторы, такие как материальнаяобеспеченность, количество детей, поддержка семьи, род занятий и образование,не обнаруживают связи с ПРД [49; 81; 131].Психические расстройства в анамнезе.
В ряду факторов риска ПРДрассматриваются любые психические расстройства в анамнезе. К наиболеезначимым предикторам ПРД относятся очерченные депрессивные состояниялюбого генеза, как ситуационно обусловленные (психогенные), так и в рамкахэндогенных заболеваний – рекуррентное депрессивное расстройство, биполярноеаффективное расстройство (БАР), шизоаффективное расстройство, шизофрения.У 18% женщин с послеродовыми депрессиями не было депрессивных эпизодов аанамнезе,ау4%женщиндепрессивныерасстройствапредставленыисключительно ПРД, при этом структура эпизодов носила преимущественногетерогенный характер и отмечались различные сроки начала (до 6 недель) [92].Связьсбиполярнымаффективнымрасстройствомпредставляетсяочевидной [46; 154-156], а риск возникновения ПРД у пациенток, страдающихБАР варьируется от 50-75% [111; 168]. Так по данным L. Mandelli et al.
приобследовании 134 пациенток с ПРД, в сравнении с пациентками без ПРД быловыявлено начало аффективного заболевания до беременности. ПРД наиболеекоморбидно БАР II (50%) по сравнению с БАР I (27,5%) и РДР (21,6%) [113].Также было выявлена генетическая взаимосвязь заболеваний БАР и накоплениеродственников с БАР и ПРД, что подтверждается и другими исследователями[53; 113; 126] . Встречаемость обострений в послеродовом периоде преобладала в 21случаях БАР II (28,71 %), БАР I (19,21%), по сравнению с рекуррентнойдепрессией (16,06 % ) [168].Помимо взаимосвязи послеродового периода и депрессивного расстройства,роды рассматриваются какфактор риска для обострения уже существующегозаболевания. В исследовании A.
C. Viguera и соавторов [168] было изучено 2252беременности у 1162 пациенток с зарегистрированными ранее заболеваниямиаффективного круга и выявлено, что начало очередной депрессивной фазы вовремя беременности встречалось в 5,44 %, в то время как в послеродовом периодеколичество прецедентов ухудшения психического состояния, резко возрастало (до20,28%).В современных исследованиях, была доказана взаимосвязь родов игипомании у пациенток РДР [105], а так же взаимосвязь гипомании споследующей инверсией аффективного фона и возникновением ПРД [83].Гипоманиакальные эпизоды при ПРД носят атипичный характер : при сравнениипациенток с аутохтонной манией и подъёмом настроения, связанного спослеродовым началом, было выявлено превалирование у послеродовыхпациенток симптомов тревоги в структуре гипомании, ощущения внутреннегонапряжения, колебания настроения [155].Клинически значимые проявления тревоги во время беременностиоцениваются как достоверный и независимый предиктор развития ПРД.Примерно в 27% ПРД выявляются субклинические явления гипотимии в периодепредшествующей беременности.
В совокупности развитие тревожно-фобических,дисфорических и депрессивных расстройств даже субсиндромального уровня впериоде беременности сопряжено со значительным (до 33%) повышением рискаПРД. [175; 176]Расстройства личности (РЛ). Одним из факторов риска возникновенияПРД является наличие уже существующего РЛ у матери до рождения ребёнка,так по данным J.
Smith-Nielsen было доказано превалирование симптомовразличных РЛ у пациенток с послеродовым снижением настояния (55%), всравнении со здоровой группой контроля (0%) [159]. Также было отмечено, что 22наличие РЛ существенно влияет на адаптацию женщин с ПРД в послеродовомпериоде, и ухудшает прогноз течения послеродовогодепрессивного эпизода.[129].В исследовании Akman С и соавторов [23] «Postpartum-onset majordepression is associated with personality disorders» («Взаимосвязь послеродовогобольшого депрессивного расстройства и расстройств личности»)выявленопревалирование зависимого (3%), избегающего (6%), обсессивно-компульсивного(3%), пассивно-агрессивного (1,3%), гистрионного (1%) и пограничного (0,7%)расстройств личности.
Распространённость тревожного кластера среди пациентокс ПРД объясняется предрасположенностью к реактивной лабильности пациентокв ответ на стрессовое воздействие [56], снижением внутренней устойчивости кстрессу («Resilience») [73]. Взаимосвязь между распространённостью ПРД иобсессивно-компульсивными чертами личности находили и другие зарубежныеавторы [90; 95]. По данным другого современного исследования при применениишкал MADRS и SIDP-IV [27] на группе матерей с ПРД (39 набл) в сравнении создоровойгруппойконтроля(70набл)быловыявленопревалированиепараноидных (26%), пограничных (44%), зависимых (18%), избегающих (13%)обсессивно-компульсивныхзаострённыхличностныхчерт.Уостальныхпациенток, хотя и с меньшей распространённостью встречались следующие РЛ :шизоидное (3%), шизотипичекое ( 2,5 %), гистрионное (5%), нарциссическое(8%).
Несмотря на то, что согласно описанным выше исследованиям отмечалосьпревалирование кластера С (тревожное, зависимое, обсесивно-компульсивноеРЛ), для женщин с такими личностными акцентуациями был характереннаименьший риск возникновения расстройств поведения у потомства, в то время,как наибольшая вероятность развития психопатии была характерна дляпограничного расстройства личности. [29].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
