Диссертация (1140284), страница 25
Текст из файла (страница 25)
По ряду этическихпричин влияние психофармакологии на развитие ребёнка не изучено доскональнои едва ли поддаётся достоверному предсказанию, по причине высокойвосприимчивости детского организма и особенностейметаболизма любыхфармакологических препаратов [41; 62]. В ряде исследований в наименьшейконцентрации в плазме младенцев отмечались Sertralini и Paroxetini, в то времякак Fluoxetini и Citaloprami в большей степени проникали в организм младенцавместе с материнским молоком [69; 172].Согласно второму направлению терапии ПРД в качестве потенциальнойтерапии рассматриваются гормональные препараты (эстроген, прогестерон) [54;66], однако полученные результаты противоречивы: в ряде исследований не быловыявлено отличий от группы, принимавшей плацебо [103], а при приёмесинтетического аналога прогестерона было отмечено учащение депрессивныхэпизодов [106].В качестве альтернативы лекарственным методам лечения для женщин,отказывающихся прекратить грудное кормление, рядом авторов рассматриваютсяразличные методы немедикаментозной терапии такие как электросудорожнаятерапия (ЭСТ), транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) и психотерапия[93; 117; 128].В отношении психотерапевтического воздействия у пациенток с ПРДотсутствуютединыерекомендации.Существуютнескольконаправленийпсихотерапии ПРД: когнитивно-поведенческая терапия ПРД [162], терапияпосттравматического стресса у пациенток с ПРД [71], интерперсональная терапия[161].В настоящем исследовании в пределах архивной выборки (n=194) выделено68 (35%) пациенток, получавших лечение по поводу ПРД.
В связи с большой 135вариативностью терапии12, назначаемой пациенткам в стационаре, изучались неотдельные препараты, а курсы лечения. При этом осуществлялся поискэффективныхкурсов,тоестьназначений,приведшихкредукциипсихопатологической симптоматики.Длительность терапии (в мес.) составила 1±0,75: у 4 из 68 пациенток (5,8%)курс лечения составил 3 мес.; у 14 пациенток (26,4%) - 2 мес., остальные 50(73.5%) пациенток получали лечение в условиях стационара месяц или менее.Большинство (55 из 68 пациенток - 80%) получало интенсивный курстерапии, включавший внутримышечное и внутривенное введения препаратов; 5(7%) пациенткам назначалась ЭСТ.Терапия носила преимущественно комбинированный характер: 1 АД + 1 АП(n=24; 35% от n=68), 2 АД + 1 АП (n=10;14,7%), 1 АД + 2 АП (n=9, 14%), 2 АД + 2АП (n=14, 7,2%), 2 АД+ 1 АП + 1 ТР (n=5, 7% от n = 68), 1 АД + 2 АП + Н (n=4;6% от n = 68), 2 АД + 2 АП + Н (n=4; 6% от n = 68).Антипсихотические препараты были назначены в 66 из 68 случаях (97%).Терапия с применением одного вида нейролептика оказалась необходимой в 39 из68 (57%) случаев; применение двух антипсихотиков - в 29 (42,5%) случаев.Терапию антидепрессантами получали 65 из 68 пациенток (95,5%).
Одинантидепрессант в эффективной терапии применялся в 16 случаях (23,5%), два - в49 (72%). Нормотимические препараты назначались 10 женщинам (14,5%),транквилизаторы - 11 (16%).Внутривенные назначения психотропных средств получали 55 (80%)пациенток - один курс лечения. Самыми распространёнными препаратами длявнутривенного курса лечения являлись диазепам (n=32, 47% n = 68); галоперидол(n=19, 28% n = 68); сульпирид (n=15, 22% n = 68).Наиболее частыми сочетаниями в/в препаратов являлись sol.
Haloperidoli +sol. Diazepami (n=11,16% от n = 68); sol. Sulpiridi+sol. Clomipramini (7; 10% отn=68), sol. Diazepami+sol. Maprotilini (n=5; 7% от n=68). 12Большинство пациенток получало два и более препаратов. 136В результате анализа эмпирического опыта терапии ПРД в рамкахшизофрении и шизотипического расстройства одним из наиболее эффективныхподходовоказываетсякомбинированноеприменениетранквилизаторовитипичного антипсихотика в форме внутривенных инфузий.Наиболее эффективным антипсихотическим препаратом в отношении ПРДпри шизофрении, по данным изученной медицинской документации, являлисьOlanzapinum (n=13, 19% от n=68), Quetiapinum (n=13, 19% от n=68) Haloperidolum(n= 11; 16% от n=68).Антидепрессанты были назначены 66 пациенткам (97% от n=68).
Среди нихпревалировали трициклические антидепрессанты Amitriptylini (n=14, 20,5% отn=68), Clomipraminum (n=13, 19% от n=68), а также антидепрессант группыСИОЗС Fluvoxaminum (n=11, 16% от n=68).Транквилизаторы в рамках эффективных курсов встречались в 11 случаях(16% от n=68). В связи с относительной редкостью таких назначений значимойразницы в их частоте не обнаружено.Препараты с нормотимическим действием назначались в 10 из 68 (14%)наблюдениях, наиболее эффективными являлись Carbamazepini (n=5, 7% от n=68),Valproic acidi (n=5, 7% от n=68).Помимо общего анализа терапии для больных ПРД при шизофрении былпроведён анализ состава эффективной в/в, в/м и таблетированой терапии дляпациенток групп «ПРД МЗ» и «ПРД ТЗ», однако статистических различий всоставе терапии, длительности ее проведения, наличия/отсутствия ЭСТ выявленоне было.Такжеврамкахнастоящегоисследованияпроводилосьдифференцированное изучение эффективности препаратов в зависимости отсиндромальной структуры ПРД.1) Терапия тревожного типа ПРД.При тревожной ПРД эффективными были препараты с анксиолитическимдействием:атипичныенейролептикиOlanzapinum(5-10мгсуточно)иQuetiapinum (100-200 мг суточно); трициклические антидепрессанты, например, 137Amitriptylinum (50-150 мг суточно), а также антидепрессанты группы СИОЗС,обладающие противотревожным потенциалом, такие как Paroxetinum (20-30 мгсуточно), Sertralinum (50-150мг суточно), небензодиазепиновые транквилизаторыHydroxyzinum (25-75 мг суточно).
Внутривенная терапия должна осуществлятьсяпрепаратами со схожим спектром действия: sol. Diazepami (10-20 мг суточно) +sol. Clomipramini (25-100 мг суточно), sol. Diazepami (10-20 мг суточно) +Amitriptylinum (40-80 мг суточно)2) Терапия анестетических форм ПРДПритерапиианестетическихформПРДэффективнымиоказалисьSulpiridum (100-300 мг суточно), Quetiapinum (100-200 мг суточно), Haloperidolum(2,5-5 мг суточно); трициклический антидепрессант Clomipraminum (100-150 мгсуточно), а также антидепрессант группы СИОЗС сбалансированного действияEscitalopramum (10-30 мг суточно). Внутривенная терапия при данном типе ПРДдопускает различные варианты сочетания групп психофармакотерапии, таких как,например, sol. Sulpiridi (100-300 мг суточно) + sol.
Diazepami (10-20 мг суточно),sol.Sulpiridi (100-300 мг суточно)+sol. Clomipramini (25-100 мг суточно).3) Терапия бредовых форм ПРД.Терапия бредовых форм ПРД осуществлялась более высокими дозамиантипсихотиков и трициклическими антидепрессантами. Терапия в первуюочередь направлена на редукцию позитивной симптоматики и предупреждениеразвития значимых негативных симптомов по мере редукции ПРД: Haloperidoli(5-15мг суточно), Olanzapinum (5-10 мг суточно), Amitriptylinum(100-150 мгсуточно); в/в терапия sol. Haloperidoli (2,5-10мг суточно) + sol. Diazepami (10-20мг суточно), sol. Haloperidoli (2,5-10суточно) + sol. Clomipramini (25-100 мгсуточно).Нормотимические препараты, в связи с тропностью ПРД к рекуррентным, атак же биполярным аффективным заболеваниям, являлись важной составляющейтерапии,внезависимостиотсиндромальноготипа.СледуетназначатьCarbamazepinum (200-300 мг суточно) и Valproic acidi (600-900 мг суточно.
138Выводы1. Непсихотические послеродовые депрессии (ПРД) при шизофрении являютсяэтапом динамики эндогенного психического заболевания – манифестация (ПРДМЗ) или экзацербация (ПРД-ТЗ) шизофрении в фазе генеративного цикла.2. Генез ПРД при шизофрении мульфакторный: взаимодействие обусловленныхродами триггерных психогенных и соматогенных факторов с факторамидинамики шизофрении (течение с аффективными фазами).3. ПРД при шизофрении клинически гетерогенны и дифференцируются на тритипа: тревожные, анестетические и аффективно-бредовые.
Синдромальнаяструктура и частота развития выделенных типов ПРД варьируют в зависимости отэтапа (ПРД-МЗ или ПРД-ТЗ) течения шизофрении.3.1 Тревожные ПРД (99 из 194; 51%) формируются преимущественно как ПРДМЗ. Определяются сочетанием витальной тоски с тревогой и дисфорическимаффектом. Вектор тревоги при ПРД МЗ направлен на близких (здоровьеноворождённого, родственников), при ПРД ТЗ - на собственное состояние (фобииипохондрическогосодержания),дополняетсяаномальнымителеснымисенсациями (конверсии, сенестезии, сенестопатии).3.2 Анестетические ПРД (77 из 194; 39,6%) формируются преимуществнено какПРД ТЗ.
Определяются сочетанием апатии и ангедонии с явлениями алло- иаутопсихической деперсонализации, болезненной психической анестезии.3.3 Аффективно-бредовые ПРД (18 из 194; 9,3%) одинаково представлены врамках ПРД-МЗ и ПРД-ТЗ. Определяются сочетанием подавленности и тревоги сбредовыми расстройствами параноидного содержания. В рамках ПРД денотатбредовых идей расширяется включением новорождённого в качестве объектавнешней угрозы (страх за свое здоровье и здоровье ребёнка).6. Специфичным для ПРД при шизофрении является психопатологическийфеноменотсутствияанестетическихчувствПРД.кребёнкуОбнаруживает(ОЧР).Развиваетсяклиническуюдифференцируется на два типа: дефицитарный и анестетический.врамкахгетерогенность, 1396.1 Дефицитарный тип ОЧР (n=13 из 60; 21,6%) формируется в тесной связи снегативными симптомами шизофрении (явления эмоционального дефицита),обнаруживает частичный параллелизм с динамикой депрессии (не редуцируетсяпо мере обратного развития гипотимии), не сопровождается явлениямиболезненной психической анестезии.
Определяет максимальный риск отказа отуходазановорождённым,сопровождаетсяагрессивнымидействиямивотношении ребёнка.6.2 Анестетический тип ОЧР (10 из 60; 16,6%) формируется в ряду аффективныхсимптомов, обнаруживает параллелизм с динамикой депрессии (развивается иредуцируется одновременно с другими симптомами гипотимии), протекает свыраженными явлениями болезненной психической анестезии. Определяетминимальный риск ограничения ухода за ребёнком, не сопровождается агрессиейв отношении ребёнка.7. Эффективная психофармакотерапия ПРД обеспечивается комбинированнымприменением антидепрессантов и атипичных антипсихотиков в стандартныхтерапевтических дозах. 140Практические рекомендации и перспективы разработки темы.Результатынастоящегоисследованияспособствуютулучшениюклинического прогноза пациенток страдающих СНМЦ и перенёсших ПРД.В соответствии с представленными выводами могут быть сформированыследующие практические рекомендации:В рамках амбулаторной практики знание о возможности существованияПРД и феномена отсутствия чувств к ребёнку, позволит врачам акушерам игинекологам вовремя диагностировать депрессию в послеродовом периоде инаправить пациентку к врачу-психиатру.Знаниеовозможнойпсихосоматическойприроденарушенийменструального цикла врачами гинекологами- эндокринологами позволитоптимизировать подбор терапии при соответствующей патологии.В рамках стационара своевременное выявление ПРД позволит врачупсихиатру заподозрить возможную эндогенную природу заболевания, а такженаличие рекуррентных депрессивных или биполярных аффективных фаз , непропустить важный анестетический симптом отсутствия чувств к ребёнку, атакжеспрогнозироватьдальнейшиеперспективызаболевания,атакжевозможность повторения данных эпизодов при последующих родах.ПсихофармакотерапияантидепрессантовиПРДтребуетантипсихотиковкомбинированного(предпочтительнопримененияатипичных),принеобходимости с дополнительным назначением анксиолитиков (при выраженнойтревоге) или нормотимиков (в случаях резистентности аффективных нарушений).Сучётомвыделенныхтиповифактороврискаформированиянепсихотических ПРД при шизофрении перспективной является разработкаинструментов скрининга своевременного выявления данных состояний, в томчисле, с феноменом отсутствия чувств к ребёнку, которые можно применять как вамбулаторной, так и стационарной практике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
