Диссертация (1140284), страница 24
Текст из файла (страница 24)
129типу "unlust" (нем. «отсутствия желания»), которая проявлялась в первую очередьгрубыми нарушениями поведения и агрессией. Так, например, больные тряслидетей, кричали на них, могли применять физические наказания к младенцам,«забывали» коляску на проезжей части, оставляли новорожденных детей на деньсовсем одних, не реагировали на их плач и обращали на детей внимания только вцелях «прекратить крик».
В силу подобного поведения уход за ребёнком у рядабольных полностью ложился на плечи родственников. Если пациентки выполнялиосновные материнские обязанности, то без эмоциональной вовлеченности в жизньребёнка – в пределах особой рациональной системы отношений по типу «мать–друг».Эмоциональное общение с ребёнком незначительно улучшалось по мереего взросления, однако зачастую в их отношениях не формировалось чувстваответственности и привязанности, так, например, некоторые пациентки непонимали, почему должны отвечать за поведение своих детей, когда те ужеучились в старших классах, не помогали им с выполнением домашнего задания,редко переживали, если ребёнок-подросток попадал в неприятности.Придефицитарном типе ОЧР было стойким в течение всего дня и не зависело отокружающих обстоятельств и не редуцировалось по мере прохождения ПРД,зачастую задерживаясь на длительное время после родов.
В 3 наблюдениях ОЧРдополнялось контрастными фобиями причинения ему вреда. Не отмечалосьпараллелизма динамики с изменениями тяжести гипотимии и полным обратнымразвитием бесчувствия после редукции депрессивной симптоматикиПри 2-м (анестетическом) типе (n=10 из 60; 16,6%) феномен отсутствиячувств к ребёнку представлял собой эквивалент болезненной психическойанестезии. Расстройства самосознания при этом типе ОЧР отражают наиболеелёгкий уровень психической диссоциации. Особенностью диссоциативного ОЧР,вотличиеотстойкогодефицитарногоОЧР,являласьпарциальность,выражающаяся и относительно неглубокая степень выраженности ОЧР и прочихдиссоциативных симптомов. Если ОЧР при первом типе расстройств был стойкими сохранялся после завершения депрессивной фазы, то диссоциативное ОЧР былонеустойчивым, обнаруживало зависимость от внешних событий и динамики 130депрессивного аффекта, например, пациентки отмечали прилив нежности кноворождённому, когда близкие помогали по уходу или та находилась в условияхстационара, не отягощённая ведением хозяйства и заботой о ребёнке.В периоде ремиссии после ПРД (средняя длительность катамнестическогонаблюдения 2,4±1,1 года) отмечалась редукция анестезии с восстановлениемматеринских чувствНеотъемлемойчастьюдеперсонализационногоОЧРявлялись интегрированные в структуру анестетической депрессии истеродисфорические проявления, склонность к манипуляции окружающими, поискпомощи со стороны родных, которые, в отличие от дефицитарного типа никогдане принимали форму физической жестокости.
Выраженность описываемыхощущений контрастировала с самостоятельным выполнением материнскихобязанностей, которые те описывали терминами «как робот», «из чувствадолга».ОтличительнойчертойдеперсонализационногоОЧРявлялосьболезненность переносимых ощущений, сочетающееся с чувством вины поотношению к ребёнку. Еще одной свойственной чертой для ОЧР в рамкаханестетической депрессии была полная редукция симптомов анестезии по мерепрохождения ПРД и формирования адекватного материнского поведения. У частибольных была отмечена инверсия отношения к ребёнку на гиперопекающимповедение, сопровождающееся повышенной тревогой по отношению ко всему,что касалось состояния ребёнка.Для дефицитарного ОЧР будут наиболее характерны симптомы крайнейвыраженности анестезии чувств (n=5 из 60; 8,3%), контрастные навязчивости (n=3из 60; 5%), агрессия по отношению к ребёнку (n=6 из 60; 10%) , отказ от ухода заребёнком (n=6 из 60; 10%).
Анестетический тип ОЧР был коморбиден болеелёгкому регистру расстройств, подвергавшихся редукции по мере улучшениясостояния аффективного фона. При данном типе чаще встречались симптомытоски (n=13 из 60; 21,6%), раздражительности(n=10 из 60; 16,6%), витальныесимптомы (не достигающие уровня anaesthesia psychica dolorosa) (n=8 из 60;13,3%), отсроченное начало ПРД (n=5 из 60; 8,3%). 131Установлено, что каждый из выделенных типов ПРД с феноменомотсутствия чувств к ребёнку соотносится с характеристикой преморбидногосклада пациенток: при анестетическом типе преобладали женщины, сосвойственными им драматическими чертами, в то время как дефицитарный типбыл более свойственен для пациенток, относящихся к шизоидному илишизотипическому РЛ.Бредовые типы (n=18 из 194; 9,2%) депрессий чаще встречались при ПРДМЗ (n=12 из 194; 6,2%). Данный тип депрессивных состояний манифестировал сухудшения настроения, с преобладанием апатии, отрешённости, которая впоследствии сменялась тревогой безосновательного характера, на фоне которой впоследствииреализовывалисьпсихотическиевключенияввидеподозрительности, слуховых галлюцинации.
При ПРД в рамках депрессии спсихотическими симптомами не формировалось бредовой системы (фабула бредакасалась страха причинения вреда пациентке или новорождённому). Подобныесостояния всегда требовали госпитализации, однако, в условиях стационараобходились быстро (до двух месяцев). В ремиссии, отмечались резидуальныесимптомы в виде подозрительности к окружающим, изредка- сенситивные идеиотношения. В меньшей степени в структуре психотических ПРД былираспространены суицидальные тенденции (12 из 194; 6,2%). Среди заболевшихженщин, у 9 из 12 женщин суицидальные мысли соотносились с психотическимисимптомами носили преимущественно пассивный характер – они хотели «заснутьи не проснуться» или красочно представляли себе автоаварию со смертельнымисходом, а также были сопряжены с идеями малоценности. При этом ни одна изпациенток не предпринимала истинных попыток самоубийства, что соответствуетиностранным данным о специфике суицидальных мыслей у рожениц [74].Напримереклиническойвыборкибылиизученыпреморбидныеособенности пациенток.
В большинстве (n=46 из 60; 76,6%) наблюдений былоотмечено наличие акцентуации по тревожному типу, выступающие в структуреразных типов расстройств личности (РЛ), что согласуется с данными рядаисследований о накоплении тревожных черт при ПРД. Однако, в отличие от 132зарубежных данных, анксиозные акцентуации не были определяющими вструктуре РЛ, а выступали в качестве одной из дименсий, присущей той или инойличностной акцентуации [28; 32].
В большей половине случаев (n=33 из 60; 55%)в ряду конституциональных свойств были зафиксированы признаки невропатии(общаяболезненность,плохаяпереносимостьнагрузок,склонностькшизоидноеиформированию явлений психосоматического диатеза).БольшаячастьРЛотносиласьккластерамиА–шизотипическое (n=29из 60;48,3%), и B – истерическое и пограничное (n= 27 из60; 45%) РЛ, прочие РЛ отмечались редко (n=4 из 60; 6,6%).Былпроизведёнанализсоотношениядолевогораспределениясиндромальных типов депрессий и категориальных РЛ. В рамках тревожного типаПРД (n = 99 из 194; 51%) превалировал кластер А (шизоидное и шизотипическоеРЛ) (n=60 из 194; 31%), в остальных случаях отмечались РЛ драматического(n=29 из 194; 14,9%) и тревожного кластера (n=10 из 194; 5,1%). Прианестетическом ПРД (n=77 из 194; 40%) преобладали личности кластера В (n=58из 194; 30%); личности шизоидного круга наблюдались в меньшей степени (n=15;7,7% от n=194), тревожные были зарегистрированы в минимальной степени (n=4из 194; 2%).При бредовых типах депрессий (n=18; 9,8% от n=194) наблюдалсяисключительно кластер А: превалировали параноидные (n=10 из 194; 5,1%) ишизотипические личности (n=4,6 из 194; 4,6%).Помимо синдромальных различий было изучено начало продром ПРД вовремя беременности (n=102 из 194; 52,5%).
У ряда больных повышалась тревога(n=50 из 194; 25,7%).раздражительностьв предродовом периоде, появлялась плаксивость и(n=72из194;37,1%),которыевсвоюочередьамплифицировали физическое недомогание (повторно возникал токсикоз втретьем месяце беременности, усиливался тонус живота, ухудшалось общеесамочувствие). В иных случаях больные отмечали несвойственный подъемнастроения (n=30 из 194; 15,4%), когда пациентки становились необычно веселы,«всю беременность порхали на крыльях», занимались покупками, посещалиразвивающие семинары для бедующих мам, сокращался сон и аппетит.
Например, 133одна из пациенток, впервые оказалась в роддоме на сохранении, после того, какне оценив ситуации, на втором триместре беременности поехала кататься наконьках и упала, другая же самостоятельно занималась ремонтом квартиры,поднимала тяжести, что также привело к попаданию в стационар в связи сугрозой прерывания беременности.Терапия непсихотических ПРД при шиофрении. Все препараты,применяемые при терапии ПРД в период лактации могут применяться еслиприменение оправдано и потенциальная польза терапии превышает возможныйриск для ребёнка Наиболее безопасным и изученным классом антидепрессантов при терапииПРД являются СИОЗС [101].
Препараты Paroxetine и Citaloprame, Fluvoxamine всвязи с низким обнаружением в грудном молоке, по данным зарубежныхпубликаций, описываются наиболее предпочтительными при грудном кормлении,в случае, если их назначение оправдывает тяжесть состояния.Препараты ингибиторов обратного захвата норадреналина (СИОЗСН)считаются антидепрессантами второй линии выбора при ПРД, однако, ихназначение ограничено в связи с малым количеством исследовании [44].
СредитрициклическихантидепрессантовнаиболеепредпочтительнымявляетсяAmitriptyline [101].Среди антипсихотиков, в связи с минимальным количеством побочныхэффектов наиболее предпочтительнымиявляются Olanzapine, Quetiapine,Haloperidole, Zuclopenthixole, Flupentixole [123]Среди анксиолитиков препаратами первого выбора признаны Alprozolame,Lorazepame, Midazolame, Oxazepame [123].Наиболее безопасными для кормящих матерей нормотимиками признаныValproic Acid, Carbamazepine, Lamotrigine [146].Врядерандомизированныхисследованийбылиизученыэффектынекоторых препаратов группы СИОЗС (Fluoхetini, Paroxetini) и был доказанположительный эффект на настроение пациенток и скорейшее становлениеремиссии по сравнению с группам контроля, принимавшими плацебо и 134участвовавших в курсе когнитивно-поведенческой терапии [175; 179].Вбольшинстве исследований, посвящённых изучению терапии ПРД исключаютсякормящие женщины в связи с риском развитии осложнений у детей, вызванныхэкстракцией препарата вместе с грудным молоком [99].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
