Диссертация (1140284), страница 22
Текст из файла (страница 22)
В 17 (из 194; 8,7%) наблюдениях клиническаякартина определялась стойкими соматоформными расстройствами (парестезии,алгии/сенестоалгии,сенестезии,сенестопатии,телесныефантазии),независящими от аффективного фона, отличающимися однообразием, постоянствомлокализации, монотонностью. Нарастание дефекта происходило постепенно,безотносительно от депрессивных фаз. Постепенно в структуре личностипревалировали черты аутизации, сокращения круга общения, при этом у больныхярко выделялись черты зависимости от членов семьи (матери, мужа, взрослых 119детей), тревожности, общей психической хрупкости.
Несмотря на снижениерепертуара ежедневного функционирования, а также уменьшение объёмапсихической деятельности, не происходило интеллектуального снижения иливыраженной (инвалидизирующей) дезадаптации.Вслучаяхприступообразно-прогредиентнойшизофрении(F.20.0)формировались депрессивно-параноидные состояния (n=10из194; 5,15%) с идеямипреследования самой роженицы и ее детей, явлениями психического автоматизма,псевдогаллюцинаторными расстройствами.
Выявленные при данном типе теченияпослеродовые аффективно-бредовые эпизоды отличались транзиторностью иредуцировались в относительно короткие сроки (1-3 мес. лечения в стационаре). Времиссияхотмечалосьнарастаниепсихопатоподобныхизмененийпаранойяльного круга - подозрительность, недоверчивость к окружающим,патологическая ревность.Был произведён анализ структуры аффективных фаз у пациенток,перенёсших ПРД при шизофрении.Помимо 28 пациенток (из 194; 14,4%), у которых ПРД являлосьединственным эпизодом, у остальных пациенток ПРД являлось одним из чередымонополярных (69 из 194; 35,5%) или биполярных фаз (97 из 194; 50%).У всех пациенток клиническая картина ПРД была сопоставима склассическими эндогенными депрессиями за счёт ощущения стойкого снижениянастроения, умственной и физической заторможенности, витальной тоски,суточного ритм, а также депрессивного идеаторного комплекса, однако, каждыйиз этих признаков обнаруживал определённую особенность.У части (n=35 из 194; 18%) депрессии носили типичный суточный ритм сухудшением в утренние часы за счёт нарастания тоски, апатии, ангедонии.Несколько чаще (n = 60 из 194; 30%) суточный ритм был инвертированным, снарастанием к вечеру тревоги, как беспредметной, так и ситуационной.Идеаторный комплекс ПРД отличался тематической окрашенностью, так идеисамообвинения выявляемые у 65 больных (из 194; 33,5%) были тесно связаны сколебанием аффективного фона в течение дня и касались в первую очередь 120самоопределения себя как «плохой» матери.
У большинства пациенток отмечалсядефицит сна, однако в большинстве случаев он имел смешанный характер:объективно определяемая необходимость вставать и ухаживать за ребёнком вночные часы в сочетании с типичными для депрессии, нарушениями сна по типутрудности засыпания (сон нарушался вне зависимости от необходимости ухода заребёнком) по типу трудности засыпания, когда пациентки подолгу не моглизаснуть, одолеваемые тревожными сомнениям либо неоднократно просыпались отних в течение ночи (n=95 из 194; 49%) или поздней инсомнии (n=35 из 194; 18%)когда пациентки просыпались слишком рано, что совпадало с пиком плохогосамочувствия при типичном суточном ритме [18].Подъёмынастроенияимелигипоманиакальныйхарактер,несопровождались выраженными симптомами маниакального состояния, а, какправило, обходились в быту в виде повышения работоспособности, сокращениясна, незначительного уменьшения аппетита, увеличения круга контактов. У 80(из194;41%) пациенток эпизоды подъёма настроения носили длительный (от годаи более) характер и чаще всего субъективно воспринимались как наиболееуспешный период жизни, во время которого они заводили новые знакомства,выходили замуж, добивались повышения по работе.
Эпизоды подъёма настроенияу половины (n=45 из194; 23%) пациенток заканчивались инверсией аффективнойфазы в депрессивную или смешанный аффективный эпизод; у другой части (n=52из194; 27%) гипомания постепенно сменялась эутимией.Стоит отметить, что ПРД не обязательно начиналось непосредственно послеродоразрешения8.Хотя у большинства больных ПРД началось в пределах месяцапосле родов, у 38 больных депрессивный эпизод в послеродовом периоде началсяпосле периода продрома депрессии.Было выявлено что у 20 (из 194; 10,3%) пациенток в период,предшествовавший появлению ПРД, отмечалось тревожное расстройство,характеризовавшеесяповышениемтревогикакситуативного,таки 8ПРД с отсроченным появлением считались те фазы, которые возникали в период от месяца до полугодапосле родоразрешения 121немотивированного характера (немотивированное беспокойство по поводуздоровья новорождённого, многократные ночные пробуждения без повода спотребностью оценивать состояние ребёнка); пароксизмы тревоги возникающиекак ситуативного, так и аутохтонного характеров.
Состояние преимущественно неносило ритма, а обострялось при необходимости ухода за ребёнком или когда таоставалась наедине с собой. Субклинические депрессивные состояния (n=4 из194; 2,06%) проявлялись в форме транзиторных эпизодов плаксивости,подавленности, раздражительности, апатии, адинамии нарушений сна и аппетита,которые однако не дезадаптировали пациентку, но существенно снижали качествожизни в послеродовом периоде. Женщины с субклиническим снижениемнастроения отмечали нарушения сна по типу трудности засыпания и раннихпробуждений, снижение аппетита.
Состояние как правило не имело суточногоритма или ухудшалось в вечернее время. Гипоманиакальные(n=4 из 194; 2,06%)состояния выражались в чувстве необычного прилива сил, несвойственной ранеебодрости,уменьшениипотребностивосне,несвойственнойранеепродуктивности.В рамках проводимого исследования было изучено место ПРД втечении шизофренического процесса.Выделены две эквивалентные группы: ПРД как очередная экзацербациятекущего заболевания (ПРД ТЗ) - 79 пациенток (из n=194;40,7%); и ПРД какманифест заболевания (ПРД МЗ) – 115 (из194;59,3%) пациенток.В группе ПРД МЗ (115 из 194;59,3%) превалировали случаи депрессивнопараноидныхсостоянийшизофрении(n=13;11,4%)иневрозоподобнойшизофрения (n=39; 34%).
Для ПРДМЗ являлось большее число депрессивных фаз(n=20; 17,3%) связанных с родами (т.е. повторных ПРД). После манифестации потипу ПРД отмечались 1 (n=38; 33%); 2 (n=19; 16,5%), 3 (n=10; 8,6%), 4 (n=7;6 %)или 5 (n=4; 3,5%) эпизодов9. ПРД как единственная фаза в течение жизнивстречалась у 28 женщин (24,3%). 122В ПРДТЗ (79 из n=194;40,7%) преобладали пациентки с вялотекущейпсихопатоподобной шизофренией (n=50; 63%). В связи с большей длительностьютечения заболевания группа ПРДТЗ отличалась достоверно большим количествомперенесённых депрессивных эпизодов за весь период болезни (в среднем 1,13эпизода против 0,56 в 1-й группе, r=0,204).В наблюдениях, отнесённых к ПРДТЗ,выявлено два варианта депрессий в зависимости от соучастия стрессовыхфакторов.
В большинстве случаев (70; 88,6%) процесс деторождения выступалсугубо в качестве триггерного фактора, а именно – провокации очереднойэкзацербации шизофрении в депрессивную фазу с обострением сопутствующей(психопатоподобной, неврозоподобной) симптоматики, не обнаруживающуюзначимых отличий от предыдущих депрессивных эпизодов. У 9 (11,3%)пациенток, напротив, ПРД отличалась от предшествующих эпизодов гипотимииза счёт нозогенных влияний, которые были связанны с родами и раннимпослеродовым периодом, и модифицировали денотат в сторону тревожныхпереживании связанных с ребёнком, ипохондрической тревоги.В группе ПРД ТЗ развитию ПРД предшествовали 1 (n=55; 69,6%), 2 (n=17;21,5%) или 3 и более (n=7; 8,8%) депрессивных эпизодов.
После ПРДдепрессивных эпизодов не отмечалось у 29 женщин (36,7%); 1 эпизод развился у19 пациенток (24%); 2 эпизода –у 18 (22,7%), 3 эпизода – у 5 (6,3%), 4 и болееэпизодов – у 8 (10,1%) пациенток.Статистически значимых различий по числу депрессивных эпизодов послеПРД, распространённости монополярных (n=69 из 194;35,5)или биполярных(n=94 из 194; 48,4%) фаз в зависимости от места ПРД в динамике заболевания необнаружено.Основываясь на распределении представленных симптомов, быловыделено три наиболее характерных типа депрессии: тревожные (n = 99из 194;51%), анестетические (n=77из 194; 40%), и бредовые депрессии (n=18 из 194;9,2%). 123Для ПРД МЗ были наиболее характерны тревожные (n=79 из 194; 40,7%) ибредовые депрессии (n=12 из 194; 6,1%) , в то время как ПРД ТЗ отличалисьпреобладанием анестетических депрессий (n=56 из 194; 28,8%).1)Тревожные депрессии (n = 99из 194; 51%)Тревожные депрессии были наиболее характерны для ПРДМЗ (n=79; 68,6%от n=115).Тревожные депрессии, носили в первую очередь эндогенные черты спреобладанием апатии и тоски.
Пациентки жаловались на снижение настроения, спреобладанием апатии к происходящему (60 из 194; 30%). Сохраняя прежнююактивность, больные характеризовали свою деятельность как автоматическую «попривычке». Больные ощущали отрешённость, не хотели общаться со знакомыми,отмечали безрадостность по отношению к ранее любимым занятиям и событиям вокружающем мире. Помимо апатии для данного типа депрессий были характерныи витальные черты, из которых наиболее яркими было ощущение тоски (57 из194; 29,3%).
Тоска не была перманентной характеристикой, а зависела от общегоаффективного фона. Стоит отметить, что тоска не была однородным симптомом, аподразделялась на два типа. Первый вид имел свойство метафоры по утраченнойличной свободе и временам, не отягощенным родительскими обязанностями,сходной с выделяемой Е.
А. Степановой [18] «тоской об утерянной свободе ибеззаботности», т.е. носил метафорический характер или тоски, как проявлениякогнитивно-негативный комплекс. Второй вид описывался в качестве «плиты нагруди» или абстрактной тяжести в загрудинной проекции. Характернымдепрессивным признаком в когнитивной сфере являлись идеи самообвинения исобственной малоценности, когда больные ощущали себя обузой для семьи,несмотря на то, что справлялись с уходом за ребёнком в полной мере, товысказывали идеи о не состоятельности себя как матери, безосновательнонивелировали собственный труд.При данном типе ПРД витальные симптомы были сопряжены сгиперэстетическими проявлениями: раздражительностью, дисфорией (n=88 из194; 45,3%). Больные раздражались по малейшим поводам, были плаксивы, 124обидчивы), не переносили громкие звуки (в том числе детский плач).Раздражительность коррелировала с общим аффективным фоном и ухудшалась вслучае усиления депрессивных симптомов или усталости, в большинстве случаевсоответствовал основному денотату переживаний, затрагивая отношения сребёнком и семьёй.Определяющей чертой для всех депрессий данной группы являлосьпреобладание в клинической картине тревожных расстройств.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
