Диссертация (1140284), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Внутривенная терапия должна осуществлятьсяпрепаратами со схожим спектром действия: sol. Diazepami (10-20 мг суточно) +sol. Clomipramini (25-100 мг суточно), sol. Diazepami (10-20 мг суточно) +Amitriptylinum (40-80 мг суточно)2)Клиническая характеристика и терапия анестетических форм ПРДПритерапиианестетическихформПРДэффективнымиоказалисьSulpiridum (100-300 мг суточно), Quetiapinum (100-200 мг суточно), Haloperidolum(2,5-5 мг суточно); трициклический антидепрессант Clomipraminum (100-150 мгсуточно), а также антидепрессант группы СИОЗС сбалансированного действияEscitalopramum (10-30 мг суточно). Внутривенная терапия при данном типе ПРДдопускает различные варианты сочетания групп психофармакотерапии, таких как, 113например, sol.
Sulpiridi (100-300 мг суточно) + sol. Diazepami (10-20 мг суточно),sol.Sulpiridi (100-300 мг суточно)+sol. Clomipramini (25-100 мг суточно).3) Клиническая характеристика и терапия бредовых форм ПРД.Терапия бредовых форм ПРД осуществлялась более высокими дозамиантипсихотиков и трициклическими антидепрессантами. Терапия в первуюочередь направлена на редукцию позитивной симптоматики и предупреждениеразвития значимых негативных симптомов по мере редукции ПРД: Haloperidoli(5-15мг суточно), Olanzapinum (5-10 мг суточно), Amitriptylinum(100-150 мгсуточно); в/в терапия sol. Haloperidoli (2,5-10мг суточно) + sol. Diazepami (10-20мг суточно), sol. Haloperidoli (2,5-10суточно)+sol. Clomipramini (25-100 мгсуточно).Нормотимические препараты, в связи с тропностью ПРД к рекуррентным, атак же биполярным аффективным заболеваниям, являлись важной составляющейтерапии,внезависимостиотсиндромальноготипа.СледуетназначатьCarbamazepinum (200-300 мг суточно) и Valproic acidi (600-900 мг суточно).
114ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальность.Депрессиявпослеродовомпериоде(послеродоваядепрессия, ПРД) является серьезной проблемой сочременной здравоохранения[36; 135]. ПРД становится причиной социальной дезадаптации вследствиеснижения уровня функционирования матери [164] и фактором экономическогоберемени для семьи и системы здравоохранения: повторные госпитализации (до63%, как в психиатрические, так и соматические стационары), увеличение сроковдекретного отпуска с последующей длительной утратой работоспособностивследствиезатяжноготечениярасстройства,повышениенагрузкинародственников, в связи с неспособностью самостоятельно вести уход за ребенком.[72; 131; 178]. ПРД также сопряжена с ухудшением психического развитияребенка в результате нарушения взаимосвязи «мать-ребенок» [32]: ограничениеобщения с новорожденным, ослабление эмоционального контакта и пр.
[1; 79].Крометогостойкаягипотимиявпослеродовомпериодезачастуюсопровождается прекращением лактации, что препятствует полноценномуформированию иммунной системы новорожденного [167]. В случаях, когдаразвиию ПРД предшествует продромальные явления гипотимии на позднихсроках беременности, возрастает риск худшего развития плода в утробе матери:снижения набора веса и интенсивности внутриутробного развития [140; 169].Также была доказана связь между депрессивными симптомами у матери инарушением сна у новорожденных, что также негативно сказывается на здоровьематери и ребенка [81].
Несмотря на длительную историю изучения проблема ПРДостаетсянедостаточноразработанной.Учитываяданныеоклиническойгетерогенности ПРД, как синдромальной, так и нозологической [142], дальнейшаяразработка клинических аспектов ПРД требует последовательного изученияпослеродовых депрессий в пределах различных нозологических категориях. Вдоступных на сегодня публикациях ПРД рассматривается либо в рамкахаффективныхзаболеваний(рекуррентноилибиполярноеаффективноерасстройство), либо в контексте соматогенных расстройств, преимущественнопсихотического уровня [5; 9].
При этом встречаются лишь отдельные упоминания 115о возможности формирования непсихотических ПРД при шизофрении [9; 11; 17;145; 160], тогда как систематических исследований в этом направлении непроводилось. Все выше сказанное с учетом дополнительных неблагоприятныхфакторов клинического и социального прогноза при депрессивных состояниях врамках эндогенно-процессуального заболевания (хронификация аффективныхнарушений, негативные, позитивные и когнитивные нарушения, обусловленныешизофренией), определяет актуальность настоящего исследования.Материалы и методы. Исследование проводилось в период с 2014 по 2016год. Работа была выполнено на базе кафедры психиатрии и психосоматики (зав.кафедрой - академик РАН А. Б. Смулевич) лечебного факультета (декан – д.м.н.,проф., М.
А. Кинкулькина) ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова(Сеченовский университет) (ректор – академик РАН, проф. П. В. Глыбочко) игруппы пограничных состояний шизофренического спектра (зав. отделением – д.м. н., проф. С. В. Иванов), отдела по изучению пограничной психиатрическойпатологии и психосоматических расстройств (руководитель отдела – академикРАН, проф. А. Б. Смулевич) ФГБНУ «Научный Центр Психического Здоровья»(дир. – проф. Т.
П. Клюшник).Настоящее исследование было направлено на верификацию клиническиххарактеристик ПРД и шизофрении, протекающей с ПРД, закономерностей ихтечения, а также определение эффективных методов психофармакотерапии ПРД.Основной метод исследования – клинический, клинико-катамнестический, атакже архивный.Психиатрическое обследование производилось клиническим методом спривлечением данных медицинской документации (стационарные историиболезни, амбулаторные карты), объективных сведений (со слов близкихродственников).Каждымизвключённыхпациентовбылoподписаноинформированное согласие на участие в исследовании.Процедура клинического обследования включала анализ психическогосостояния,сoматическогосостояния,субъективныхиобъективных 116анамнестических сведений, медицинской дoкументации (истории болезни,выписки, амбулаторные карты), результатов изучения соматоневрологическогостатуса соответствующими специалистами с учётом пара клинических данныхобщих и биохимических анализов крови, (электрокардиография (ЭКГ), а такжеконсультаций врачей-консультантов (терапевта и невролога)В группу клинико-катамнестического исследования было включено 60пациенток, проходивших стационарное лечение в клинике НЦПЗ.
Наборматериала осуществлялся сплошным методом по мере госпитализации пациентокв клинику ФГБНУ НЦПЗ. План исследования предусматривал клиническоеобследование с применением психопатологического метода оценки. Выборкуклинического исследования составили 60 пациенток, госпитализированных вклинику ФГБНУ НЦПЗ с ПРД, манифестирующей в рамках шизофрении.
У всехбольных диагноз шизофрении был установлен до включения в настоящееисследование.Архивное исследование, включённое в данную работу с целью верификацииклинических характеристик ПРД и шизофрении, протекающей с ПРД, выполненона базе архива медицинской документации первого клинического отделенияОтдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматическихрасстройств (зав. – академик РАН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБНУ «Научный центрпсихического здоровья» (директор – проф. Т.П.
Клюшник). Был выполнен анализмедицинской документации 2920 историй болезни пациентов женского пола,находившихся на лечении в клинике ФГБНУ НЦПЗ за период 10 лет (с 2007 по2017 г.). Выявлено 194 случая с верифицированной ПРД в рамках шизофрении(6,64 % от изученной архивной выборки).Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощиMicrosoft Excel 2003. Оценивались показатели среднего арифметического,медианы и среднеквадратичного отклонения для каждого из изученныхпоказателей. Для оценки достоверности различий между группами использовалсядоверительный критерий t. Различия считались статистически значимыми прир<0,05.
117Результаты исследования. Средний возраст больных на момент включенияв исследование составил 35,4 лет в клинико-катамнестической выборке и 36,9 летв архивной выборке, отличие статистически недостоверно (р=0,36). ВозрастначалаПРД,госпитализациивпсихиатрическийстационаридебюташизофренического процесса в клинико-катамнестической и архивной выборкахбыл в целом сопоставим. Несмотря на некоторые отличия, статистическидостоверными они не были (р>0,05).Наибольшее число ПРД приходится на возрастные диапазоны 19-25 (52,5%46%) и 26-35 лет (13,4% и 45%), что согласуется с данными о том, что среднийвозраст деторождения в Российской Федерации составляет приблизительно 26лет.В рамках изучения ПРД, коморбидной шизофрении, на общей выборке былпроизведён анализ соотношения форм шизофрении.В ходе анализа полученных данных было выявлено превалированиешизотипическогорасстройства(n=184из194;95%),преимущественновялотекущей психопатоподобной шизофрении(F.21.4) (n=126 из 194; 65% ), атакже вялотекущей неврозоподобной шизофрении(F.21.3) (n=58 из 194; 30%); вединичныхслучаяхдиагностированаприступообразно-прогредиентнаяшизофрения (F.20.01) (n=10 из 194; 5%).Психопатоподобная шизофрения (n=126 из194; 65%) манифестировала у 66(из194;34%)пациентокисподвольспостепеннымнарастаниемхарактерологических изменений, начавшихся до ПРД или вне связи с каким-либодепрессивным эпизодом, и характеризовались изменениями эмоциональнойсферы (ужесточением, нарастающим эгоцентризмом, капризностью, бесчувствиемпо отношению к родным), а в 58 (из 194; 29,8%) наблюдениях – очерченнымдепрессивным эпизодом.
У части больных (n=36 из 194; 18,5%) по мере течениязаболевания формировалась комбинация психопатоподобных и астеническихчерт. Утомляемость, как психического так и физического характеров, носилапреимущественноситуативныйхарактерисопровождаласьявлениямигиперестезии (раздражительность на яркие звук и свет), сочетающихся с 118сохраняющимися вычурностью поведения, стремлением к манипулятивности идемонстративностью, лабильностью аффекта. У 50 пациенток (из194; 25,7%)превалирующимсталосочетаниечертпсихопатоподобногодефектаиипохондрической тревоги, характеризовавшейся охваченностью патологическимителесными сенсациями.
Жалобы на телесные ощущения принимали характертелесных фантазий («горящий нож, пронзающий грудь», «лёд, бегущий повенам»), отличались вычурностью («полый диск, крутящийся в голове»), не былипостоянными и зависели от общего аффективного фона. В данной группеотмечались 15 (из 194; 7,7%) пациенток, у которых психопатоподобной дефектприобрёл черты дефекта по типу «фешробен» [19], когда у пациенток с течениемжизниформировалисьнесвойственныевпреморбидномпериодечертыпрагматизма, расчётливости, в суждениях на фоне мнимого социальногоблагополучия, выделялись «деловой» подход к семейному быту и дружескимотношениям.
На фоне необходимости построения отношений с новорождённымребёнком, свойственный ранее эмоциональный дефицит получал своеобразноепроявление в виде «рационализации» отношений с ребёнком, или методов уходазаним,больныехужеостальныхустанавливалисноворождённымэмоциональный контакт, не могли создать режима сна/отдыха.Неврозоподобная шизофрения (F.21.3) (n=58 из 194; 29,8%) во всех случаяхманифестировала в форме депрессивного эпизода. Последующее течениезаболеваниясопровождалосьдоминированиемобсессивно-компульсивныхрасстройств (n=29 из 194; 14,9%), включая контрастные фобии и бытовыеперепроверки (n=10 из 194; 5,15%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
