Диссертация (1140284), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Согласно Gressier F. исоавторам [77] применение ЭСТ наиболее эффективно при тяжёлых формах ПРД,чем при невротических. Хотя ЭСТ совместим с грудным кормлением, следуетотметить, что анестезия, применяемая при ЭСТ проникает в грудное молоко: втечение 24 часов в организм новорождённого поступает 0,1% от препарата,применяемого для анестезии у матери, уменьшаясь с течением времени послепроцедуры [77].ТМС является неинвазивным немедикаментозным методом лечения, нетребующим анестезии, одобренным в 2008 году FDA для лечения резистентныхдепрессий [93].
Согласно систематическому обзору Martin J.L. [117] rТМС левойпрефронтальной коры и ЭСТ были одинаково эффективны, за исключениемпсихотических депрессий в целом, где наибольшее улучшение по шкале HamiltonDepression Rating Scale отмечалось на терапии ЭСТ.
Положительное влияниеТМС на аффективный и когнитивный фон при ПРД было доказано в двойном,слепом, плацебо-контролируемом исследовании [128].В связи с высокойкоморбидностью ПРД к биполярному течению, стоит отметить неоднозначностьданных о провидении ТМС у пациентов с БАР в связи с риском инверсии фазы, атакже низким уровнем доказательности эффективности терапии депрессии припомощи ТМС у пациентов с БАР в целом [58].В отношении психотерапевтического воздействия у пациенток с ПРДотсутствуютединыерекомендации.Существуютнескольконаправленийпсихотерапии ПРД: когнитивно-поведенческая терапия ПРД [162], терапияпосттравматического стресса у пациенток с ПРД [71], интерперсональная терапия[161].Следует отметить, что манифестация ПРД в рамках шизофреническогопроцесса закономерным образом усложняет задачу подбора лекарственнойтерапии.
На данный момент в доступной литературе не удалось найти научныхданных, касающихся терапии ПРД в рамках шизофрении. В связи с этим был 107предпринято дополнительное исследование, направленное на изучение этойпроблемы.В настоящем исследовании в пределах архивной выборки (n=194) выделено68 (35%) пациенток, получавших лечение по поводу ПРД.
В связи с большойвариативностью терапии7, назначаемой пациенткам в стационаре, изучались неотдельные препараты, а курсы лечения. При этом осуществлялся поискэффективныхкурсов,тоестьназначений,приведшихкредукциипсихопатологической симптоматики. Курсы терапии, не обеспечившие желаемогорезультата, независимо от причин отмены (плохая переносимость, недостаточнаяэффективность) в анализ не включались.Пациентки, поступившие в стационар по поводу ПРД, прекратили грудноевскармливание до госпитализации, поэтому терапия назначалась без опасенияпопадания препаратов или их метаболитов в грудное молоко.Длительность терапии (в мес.) составила 1±0,75: у 4 из 68 пациенток (5,8%)курс лечения составил 3 мес.; у 14 пациенток (26,4%) - 2 мес., остальные 50(73.5%) пациенток получали лечение в условиях стационара месяц или менее.В терапии применялись следующие классы психотропных средств:антидепрессанты(АД),антипсихотики(АП),транквилизаторы(ТР)инормотимики (Н).Большинство (55 из 68 пациенток - 80%) получало интенсивный курстерапии, включавший внутримышечное и внутривенное введения препаратов; 5(7%) пациенткам назначалась ЭСТ.Как уже было отмечено выше, терапия носила преимущественнокомбинированный характер: 1 АД + 1 АП (n=24; 35% от n=68), 2 АД + 1 АП(n=10;14,7%), 1 АД + 2 АП (n=9, 14%), 2 АД + 2 АП (n=14, 7,2%), 2 АД+ 1 АП + 1ТР (n=5, 7% от n = 68), 1 АД + 2 АП + Н (n=4; 6% от n = 68), 2 АД + 2 АП + Н(n=4; 6% от n = 68).
Соответствующее распределение представлено на рис. 5-1. 7Большинство пациенток получало два и более препаратов. 1081 1 1 1 1 АД+ 1 АП + ТР 1 АД + 1 АП + Н 2 АД + Н 2 АД + 2 АП + ТР 2 АД + 2 АП + Н 2 АД + 1 АП + Н 1 АД + 2 АП +ТР 2 АД + ТР 2 АД+2АП 1 АД + 2 АП + Н 2 АД + 1 АП + ТР 1 АД+2 АП 2 АД+1АП 1 АД+1АП 2 2 2 2 4 4 5 9 10 24 0 5 10 15 20 25 30 Рисунок 4-1. Распределние комбинаций эфффективной терапии у пациенток сактуальным ПРД эпизодом (n = 68) АД – антидепрессант, АП – антипсихотик, ТР– транквилизатор, Н- нормотимикАнтипсихотические препараты были назначены в 66 из 68 случаях (97%).Терапия с применением одного вида нейролептика оказалась необходимой в 39 из68 (57%) случаев; применение двух антипсихотиков - в 29 (42,5%) случаев.Терапию антидепрессантами получали 65 из 68 пациенток (95,5%).
Одинантидепрессант в эффективной терапии применялся в 16 случаях (23,5%), два - в49 (72%). Нормотимические препараты назначались 10 женщинам (14,5%),транквилизаторы - 11 (16%).Внутривенные назначения психотропных средств получали 55 (80%)пациенток - один курс лечения.
Самыми распространёнными препаратами длявнутривенного курса лечения являлись диазепам (n=32, 47% n = 68); галоперидол(n=19, 28% n = 68); сульпирид (n=15, 22% n = 68) – рис. 5-2. 109Компоненты эффективной в/в терапии (n=55) в/в Mapro~lini 6 в/в Amitrip}ylini 6 12 в/в Clomipramini 13 в/в Piracetami 14 в/в Melipramini 15 в/в Sulpiridi 19 в/в Haloperidoli 32 в/в Diazepami 0 5 10 Series2 15 20 25 30 35 Series1 Рисунок 4-2.
Компоненты эффективной в/в терапии.Наиболее частыми сочетаниями в/в препаратов являлись sol. Haloperidoli +sol. Diazepami (n=11,16% от n = 68); sol. Sulpiridi+sol. Clomipramini (7; 10% отn=68), sol. Diazepami+sol. Maprotilini (n=5; 7% от n=68).Несмотря на то, что ПРД представляет собой аффективный эпизод, врезультате анализа эмпирического опыта терапии ПРД в рамках шизофрении ишизотипического расстройства одним из наиболее эффективных подходовоказывается комбинированное применение транквилизаторов и типичногоантипсихотика в форме внутривенных инфузий. Данное обстоятельство возможносвязано с необходимостью купирования эндогенно- процессуального заболевания,в рамках которого формируется собственно ПРД, а также значительной тяжестьютревожной симптоматики в структуре депрессий в большинстве анализируемыхслучаев (70%).Распределение других фармакологических комбинаций для внутривенныхинфузий представлены на рис.
4-3. 110sol.Piracetami+sol.Sulpiridi sol.Piracetami+sol.Melipramini sol.Piracetami sol. Haloperidoli+sol.Mapro~lini sol. Haloperidoli+sol. Amitriptylini sol.Piracetami+sol. Amitriptylini sol.Diazepami+sol.Amitriptylini sol. Sulpiridi+sol.Amitriptylini sol. Sulpiridi+sol. Diazepami sol. Haloperidoli+sol. Clomipramini sol.Diazepami+sol.Melipramini sol. Sulpiridi+sol. Melipramini sol. Haloperidoli+sol. Melipramini sol.Diazepami+sol.Mapro~lini sol.Diazepami+Sol.Clomipramini sol. Sulpiridi+sol.
Clomipramini sol. Haloperidoli+ sol. Diazepami 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 0 3 3 2 4 5 4 6 7 6 11 8 10 12 Рисунок. 4-3 Распределение основных схем терапии методом внутривенныхкапельных инфузий.Наиболее эффективным антипсихотическим препаратом в отношении ПРДпри шизофрении, по данным изученной медицинской документации, являлисьOlanzapinum (n=13, 19% от n=68), Quetiapinum (n=13, 19% от n=68) Haloperidolum(n= 11; 16% от n=68) (рис 5-4).Ziprasidonum Trifluoperazinum Thioridazinum Sulpiridum Risperidonum Que~apinum Perphenazinum Periciazinum Olanzapinum Haloperidolum Flupen~xolum Clozapinum Chlorprothixenum Chlorpromazinum Aripiprazolum Alimemazinum 3 4 1 3 4 13 1 7 13 11 3 4 8 6 4 3 0 2 4 6 8 10 12 14 Рисунок 4-4. Частота применения отдельных антипсихотиков в эффективныхсхемах терапии (n=66).
111Антидепрессанты были назначены 66 пациенткам (97% от n=68). Среди нихпревалировали трициклические антидепрессанты Amitriptylini (n=14, 20,5% отn=68), Clomipraminum (n=13, 19% от n=68), а также антидепрессант группыСИОЗС Fluvoxaminum (n=11, 16% от n=68) – рис. 5-5.Venlafaxinum Trazodonum Sertralinum Paroxe~num Mianserinum Mapro~linum Imipraminum Fluvoxaminum Fluoxe~num Escitalopramum Duloxe~num Clomipraminum Amitriptylinum Agomela~num 4 1 5 10 3 6 3 3 9 11 4 13 14 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Рисунок 4-5. Частота применения отдельных антидепрессантов в эффективныхсхемах терапии (n=65).Транквилизаторы в рамках эффективных курсов встречались в 11 случаях (16% отn=68).
В связи с относительной редкостью таких назначений значимой разницы вих частоте не обнаружено. Clonozepamum (n=4, 5,8% от n=68), Alprozalam (n=4;5,8% от n=68), Hydroxyzinum (n=3, 4,4% от n=68).Clonazepamum 4 Alprozalamum 4 3 Hydroxyzinum 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Рисунок 4-6. Частота применения отдельных транквилизаторов в эффективныхсхемах терапии (n=16). 112Препараты с нормотимическим действием назначались в 10 из 68 (14%)наблюдениях, наиболее эффективными являлись Carbamazepini (n=5, 7% от n=68),Valproic acidi (n=5, 7% от n=68).Помимо общего анализа терапии для больных ПРД при шизофрении былпроведён анализ состава эффективной в/в, в/м и таблетированой терапии дляпациенток групп «ПРД МЗ» и «ПРД ТЗ», однако статистических различий всоставе терапии, длительности ее проведения, наличия/отсутствия ЭСТ выявленоне было.Такжеврамкахнастоящегоисследованияпроводилосьдифференцированное изучение эффективности препаратов в зависимости отсиндромальной структуры ПРД.1) Терапия тревожного типа ПРД.При тревожной ПРД эффективными были препараты с анксиолитическимдействием:атипичныенейролептикиOlanzapinum(5-10мгсуточно)иQuetiapinum (100-200 мг суточно); трициклические антидепрессанты, например,Amitriptylinum (50-150 мг суточно), а также антидепрессанты группы СИОЗС,обладающие противотревожным потенциалом, такие как Paroxetinum (20-30 мгсуточно), Sertralinum (50-150мг суточно), небензодиазепиновые транквилизаторыHydroxyzinum (25-75 мг суточно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
